Format angket penyakit diare

No. Variabel Subvariabel Pertanyaan dalam angket

1. Lingkungan fisik - Kebersihan lingkungan 1) Berapa kali menyapu lantai dalam

sehari?
- Jamban keluarga
A. 1 kali B. 2 kali C. Tidak selalu
- Air bersih
2) Berapa kali menyapu halaman dalam
- Air minum sehari?

A. 1 kali B. 2 kali C. Tidak selalu

3) Apakah mempunyai tempat sampah?

A. Ya B. Tidak

4) Bagaimana cara pengelolaan

sampahnya?

A. Dibakar

B. Dibuang dibelakang rumah

C. Dibuang petugas

5) Apakah mempunyai jamban keluarga?

A. Ya B. Tidak

6) Dari mana sumber air bersih?

A. Sumur

B. Perusahaan Air Minum (PAM)

C Sungai

7) Bagaimana cara mendapatkan air

minum?

A.Direbus B. Langsung diminum

C. Air galon

2. Pelayanan kesehatan - Puskesmas 1) Apakah memanfaatkan Puskesmas

 dan sosial - Asuransi kesehatan untuk anggota keluarga yang menderita
diare?

A. Ya B. Tidak

2) Apakah memiliki asuransi kesehatan?

A. Ya B. Tidak

3. Ekonomi - Pekerjaan 1)Pekerjaan keluarga

- Penghasilan A. PNS B. TNI/POLRI

C. Wiraswasta D. Petani

E. Nelayan F. Lain-lain.....sebutkan

2)Penghasilan per bulan:

Rp ................

4 Keamanan dan - Praktek kebersihan diri 1) Kebiasaan Mandi/kebersihan diri per

transportasi hari
- Mencuci tangan
A. 1 kali B. 2 kali C. Tidak selalu
- Transportasi
2) Kebiasaan mencuci tangan sebelum
makan

A. Ya B. Tidak

3) Kebiasaan mencuci tangan setelah

buang air besar dan kecil

A. Ya B. Tidak

4) Transportasi yang digunakan sehari-hari

A. Motor B. Mobil C. Angkutan umum

5. Politik dan Kebijakan pemerintah Apakah ada kemudahan pelayanan

pemerintahan tentang diare kesehatan untuk penderita diare?

A. Ya B. Tidak

6. Komunikasi - Media komunikasi yang 1. Apa alat komunikasi yang digunakan?

digunakan
2. Apakah pernah mendapatkan informasi
- Informasi tentang diare tentang perawatan diare?
 a. Ya b. Tidak

3. Bila ya, apa sumber informasi?

a. Radio b. Televisi c. Surat kabar

d. Teman/tetangga

7. Pendidikan Tingkat pendidikan Tingkat pendidikan :

SD b. SMP c. SMA d. PT

8. Rekreasi Rekreasi keluarga penderita Fasilitas rekreasi yang digunakan keluarga

diare adalah: ......................................