PROSES DASAR KEPERAWATAN

A. Tahap Pengkajian

Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengupulkan data objektif dan subjektif
dari klien.adapun data yang terkumpul mencakup informasi dari klien,keluarga dan
masyarakat, lingkungan atau budaya (Mcfarland dan Mcfardane,1997). Hal-hal yang perlu
diperhatikan selama melakukan pengkajian sebagai berikut:

1. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara
memperhatiakan kondisi fisik, psokologi, emosi, sosiokultural dan spiritual yang bisa
mempengaruhi status kesehatanya.
2. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu dan saat
ini,bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu
basis data yang lengkap. Data terkumpul berasal dari perawat dan klien selama
berinteraksi serta sumber yang lain (Gordon,1994).
3. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi yang primer.
4. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga,orang yang berperan penting,
catatan kesehatan klien adalah sebagai berikut:
a. Melakukan wawancara
b. Riwayat kesehatan keperawatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Mengumpulkan data penunjang pemeriksaan laboratium, pemeriksaan
laboratarium, pemeriksaan diagnostik dan catatan kesehatan (rekam medis)

I. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data adalah suatu proses pengkajian dengan mengumpulkan
informasi tentang status kesehatan secara sistematis dan terus menerus.
Pengkajian dimulai sejak klien masuk kerumah sakit dan diteruskan sampai
klien pulang. Pengkajian ini pada saat klien masuk merupakan data dasar untuk
mengidentifikasi masalah klien, sedangkan pengkajian selanjutnya merupakan
monitor dari status kesehatan klien yang berfungsi untuk mengindentifikasi masalah
dan komplikasi yang baru timbul. Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber.

Sumber data yang bisa digunakan untuk mengumpulkan data antara lain :

Klien,keluarga dan masyarakat

Orang yang dekat dengan klien
Catatan keperawatan
Rekam medis
Konsultasi scara verbal
Pemeriksaan diagnostik
Literatur yang berkaitan
 Klasikasi juga dilakukan dengan bagaimana cara anda mendapatkannya sebagai data
langsung (melalui wawancara dan pemeriksaan fisik) atau tidak langsung (pasangan
atau perawat lain).

1. Pengumpulan Data Komprehensif

Pengumpulan data komprehensif biasanya terjadi dalam tiga fase berikut :
1) Sebelum menemukan klien
Cari dahulu data catatan yang dapat digunakan,mungkin datanya memang sangat
terbatas (hanya umur dan nama).Agar lebih rinci,anda dapat melihatnya direkam
medis.
2) Saat menemui klien
Lakukan wawancara dan pemeriksaan fisik
3) Setelah bertemu klien
Tinjau ulang semua informasi yang dapat dan lakukan validasi dengan melihat
sumber-sumber lain (misal :bicara dengan dokter atau bagian farmasi),sumber-
sumber tersebut juga dapat memberikan informasi tambahan.

2. Pengumpulan Data Dasar dan Data fokus

Data dasar adalah semua informasi tentang riwayat kesehatan klien,
pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai ke kaki, pengkajian keperawatn,
pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah dan foto rontgen,serta
pemeriksaan penunjang laiina saat pertama kali klien masuk kerumah sakit. informasi
yang didapat dari klien dirumah sakit dikategorikan dalam dua kategori,yaitu: data
subjektif dan data objektif.
Data subjektif adalah data yang diambil dari klien saat wawancara, seperti:
keluhan pasien,dan masalah psikososial klien. Data adalah yang didapatkan
berdasarkan hasil pemeriksaan secara inspeksi,palpasi,parkusi,dan auskultasi.

3. Metode Pengumpulan Data Yang Dapat Digunakan

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
pengelolaan atau klasifkasi data berdasarkan indetitas, keluhan utama, riwayat
kesehatan,keadaan fisik, psikologi, sosial, spiritual, inteligensi, hasil-hasil
pemeriksaan, dan keadaan khusus lainnya.
Metode pengumpulan data secara wawancara diperlukan untuk data yang
tidak mungkin didapat melalui observasi dan pemeriksaan fisik,data tentang riwayat
kesehatan klien didapat melalui wawancar.Selain itu melalui wawancara perawat
mendapatkan ksempatan untuk membina hubungan interpersonal,wawancara akan
memberikn kesempatan untuk membina hubungan interpesonal,wawancara akan
memberikan kesempatan pada perawat untuk membina hubungan terspeutik
dengan klien,misalnya memperkenalkan fasislitas dirumah sakit kepada kliendengan
tujuan mengurangi perasaan terancam pada klien dan memfokuskan perhatian pada
hal-hal yang menjadi perhatian dan kekhawatirkan klien.
 Dalam rangka membina hubungan saling percaya dengan klien,penting sekali
bagi perawat untuk memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan dilakukannya
wawancara kepada klien,perlu juga diinformasikannya,hal ini penting dilakukan agar
klien tidak merasa ragu untuk memberikan informasi dan klien merasa dianggap
sebagai bagian dari pelayanan keperawatan yang diberikan.

4. Jenis Data
1) Data subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan melalui wawancara.Data yang bisa
didapat melalui wawancara ini meliputi :
a. Identitas diri klien
b. Riwayat perawat dan kesehatan
c. Kondisi kesehatan yang memerlukan pengobatan
d. Respon terhadap penyakit
e. Faktor sosial,dukungan sosial,dan budaya
f. Praktik da kepercayaan tentang kesehatan
g. Pola koping
h. Aktivitas sehari-hari
i. Bagaimana klien mengatasi keluhan,termasuk efek samping dari
pengobatan
j. persepsi klien terhadap penyakit

Contoh data subjektif

Saya sakit perut

Saya merasa baal pada tubuh sebelah kanan

2) Data objektif
Data objektif adalah data yang diperoleh melalui hasil pemeriksaan. dapat dilihat,
dirasa, didengar, atau dicium. Disebut juga dengan tanda atau gejala,data
didapatkan melalui pemeriksaan fisik dan observasi perilaku klien.
Contoh data objektif
Tekanan darah 120/70 mm Hg
Kemerahan pada tangan kiri

5. Wawancara
Wawancara atau juga disebut dengan anamnesis adalah kegiatan bertanya
atau tanya jawaB yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien.
Wawancara merupakan sesuatu komunikasi yang direncanakan. Dalam komunikasi
ini, perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaanya yang
diistilahkan teknik komunkasi terapeutik.
Teknik tersebut mencakup ketermpilan secara verbal,nonverbal,empati,dan
rasa kepedulian,yang tinggi.Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun
tertutup,menggali jawaban dan memvalidasi respons klien.Teknik nonverbal meliputi
sikap mendengarkan secara aktif,diam,sentuhan,dan kontak mata.Mendegarkan
secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih.

Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu sebagai berikut :
1) Memperhatikan pesan yang disampaikan
2) Mengurangi hambatan-hambatan misalnya :
Sesusatu yang gaduh(suara radio,televisi,pembicaraan diluar)
Kurang privasi
Adanya interupsi dari perawat
Perasaan terburu-buru
Klien merasa cemas,nyeri atau mengantuk
Perawat sedang memikirkan hal lain/tidak fokus pada klien
Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
3) Posisi duduk sebaiknya behadapan dan dengan jarak yang sesuai
4) Mendegarkan penu dngan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
5) Memberikan kesempatan klien untuk beristirahat

1) Tujuan Wawancara
Tujuan dilakukannya wawancara adalah sebagai berikut :
a. untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah
keperawatan klien
b. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam
mengindentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan
c. Membantu klien memperoleh informasi dan berpatisipasi dalam
indentifikasi masalah dan tujuan
d. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama
salama tahap pengkajian
e. Meningkatan hubungan antara perawat dengan klien daam
berkomunikasi

Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat

keperawatan.Riwayat keperawatan merupakan data yang khusu dan harus
dicatat,sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai
dengan kebutuhan klien.

2) Tahapan Wawancara/Komunikasi
a. Persiapan
 Sebelum melakukan komunikasi dengan klien,perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien.Perawat diharapkan tidak
mempunyai prasangka buruk terhadap klien,karena akan menganggu
proses pembinaan hubungan salingan peracaya dengan klien.Jika klien
belum bersedia untuk berkomunkasi,perawat tidak boleh memkasa,tetapi
memberi kesempatan kapan klien sanggup.
b. Pembukaan atau perkenalkan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri,yaitu dengan menyebutkan nama,status,tujuan
wawancara,waktu yang diperlukan,dan faktor-faktor yang menjadi pokok
bicara.
c. Isi/tahap kerja
hal-hal harus diperhatiakan dalam tahap ini adalah sebagai berikut :
Fokus wawancara adalah klien
Mendegarkan dengan penuh perhatian
Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutu tepat pada waktunya
Diam (bila perlu),untuk memberikan kesempatan kepada lien
mengungangkapkan perasaannya
Jika situasi memungkingkan, kita dapat memberikan sentuhan
terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual dan
merasa diperhatikan
d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara.Oleh karena
itu,klien mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari
wawancara sejak awal perkenalan sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan
mengambil kesimpulan bersama,jika diperlukan,perawat harus membuat
perjanjian untkuk pertemuan berikutnya.

Jadi, hal-hal yang perlu diperhatiakn dalam melakukan wawancara

dengan klien adalah :
Menrima keberadaan klien sebagaimana adanya
Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikannya
keluhan-keluhan atau pendapatnya secara bebas
Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien
Perawat harus bersikap tenang,sopan,dsn penuh perhatian
Menggunakan bahasa yang dimengerti
Tidak bersifat menggurui
Memprhatiakn pesan yang disampaikan
 Mengurangi hambatan-hambatan
Posisi duduk yang sesuai(berhadapan,jarak tepat/sesuai,cara duduk)
Menghindari adanya interupsi
Mendengarkan penuh dengan perasaan
Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
e. Macam Wawancara
Autoanamnesa, yaitu wawancara dengan klien langsung
Allonamnesa, yaitu wawancara dengan keluarga/orang terdekat
f. Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif
Pertanyaan tertutup
Tidak ada kebebasan dalam mengemukakan
pendapa/keluhan/respons .Misalnya: Apakah anda makan tiga kali
sehari?
Pertanyaan terarah
Secara khas menyebutkan respon yang diinginkan misalnya:Anda
setuju bukan?
Menyelidiki
Menyetujui/tidak menyetujui
Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah
misalnya Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

6. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik bisa dimulai dengan prosedur yang umum, seperti
pengukuran tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah, pernapasan, suhu dan
nadi. Perawat harus menjelaskan setiap langkah prosedur kepada klien. Jelaskan dan
tanyakan setiap ketidaknyamanan yang dirasakan klien.Sangat penting untuk
menjaga privasi klien.

7. Berdasarkan Kebutuhan Klien

Pengkajian yang menggunakan pendekatan fungsi biopsikososiokultural
termasuk analisis terhadap faktor biologis, perkembangan, psikologis sosial dan
spritual. Keuntungan metode pengkajian ini adalah pengumpulan data dan
pengorganisasian data sesuai dengan lingkup atau perspektif keperawatan ,
kerugiannya adalah timbul kesulitan untuk menganilisa sehingga diperlukan
pendekatan model keperawatan juga dalam menganalisannya.

8. Observasi prilaku
Selama pengkajian, baik wawancara maupun pemeriksaan fisik, perawat
harus mengobservasi perilaku klien pada tingkat fungsi dan konsistensi. Tingkat
fungsi meliputi fisik, perkembangan dan psikososial, serta aspek sosial. Observasi
fungsi dapat dilakukan melalui apa yang dilihat dan dilakukan klien, kemudian
dibandingkan dengan apa yang dikeluhkan atau dinyatakan.
 9. Sumber data yang lain
Pada pengumpulan data, data dikumpulkan dari klien serte dari sumber lain
yang penting seperti keluarga, orang terdekat, tim kesehatan lainnya dan rekam
medik. Data yang dapat merupakan latar belakang dari situasi dan respon klien. Data
dari tim kesehatan seperti dokter, perawat lain sangat penting untuk menunjang data
perilaku dan kebutuhan klien. Rekam medis akan memberikan data yang penting
tenteng riwayat kesehatan klien dan pemeriksaan diagnostik

II. ORGANISASI DATA

Pengelompokkan data merupakan suatu bagian dalam proses berpikir kritis,
untuk meningkatkan kemampuan dalam menginter prestasikan status kesehatan
klien.
cara mengorganisasikan data yaitu data yang diperoleh dapat dilakukan
dengan klasifikasi data berdasarkan sistem tubuh, saat melakukan identifikasi data
yang mengidikasikan maslah medis, maka pendekatan berdasarkan sistem tubuh
akan membantu , karena masalah medis didasarkan atas berfungsi atau tidaknya
organ tubuh.

III. PENDOKUMENTASIAN HASIL PENGKAJIAN

Tahap akhir dari pengkajian adalah pendekomuntasian data yang meliputi
pencatatan dan pelaporan. Hal hal yang harus diingat dalam mencatat adalah :
1) Akurat, catatan akan akurat dan lengkap bila ditulis saat masih segar dalam
ingatan
2) Berfikir kritis, menulis informasi dan melakukan evaluasi akan membantu dalam
menginterpretasikan makna dan data data yang hilang. Akan meningkatkan
kemampuan berfikir kritis.