PUSKESMAS ALAS SUMBAWA - NTB

PROSEDUR TETAP Tgl. Terbit : 10 Oktober 2011

No. Dok. : IK-RI-02
PENGISIAN REKAM MEDIS No. Revisi : 00

1. Tujuan
Sebagai acuan dalam penatalaksanaan pengisian Rekam Medis di Puskesmas Alas

2. Ruang Lingkup
Semua status pasien pada layanan Rawat Inap Puskesmas Alas

3. Uraian Umum
3.1 Rekam Medis adalah kumpulan lembaran yang berisi catatan data pasien saat
pertama masuk sampai pasien keluar rawat inap di Puskesmas Pasirian
3.2 Persiapan
3.2.1 Rekam medis
3.2.2 Pasien dan keluarga

4. Keterampilan Petugas
4.1 Dokter
4.2 Perawat

5. Alat dan bahan

5.1 Alat
Ballpoint
5.2 Bahan
Rekam medis

6. Intruksi kerja
Perawat
6.1 Mengisi identitas pasien baru pada rekam medis dan meminta pasien/
keluarganya menandatangani form persetujuan rawat inap dan tindakan medis
6.2 Melakukan anamnesa awal tentang riwayat penyakit pada pasien / keluarganya
dan melakukan pemeriksaan tanda vital pada pasien,kemudian dicatat di rekam
medis
6.3 Melampirkan hasil pemeriksaan laboratorium pada rekam medis
6.4 Mencatat semua tindakan / pemberian obat di rekam medis
6.5 Mengisi grafik vital sign di rekam medis
6.6 Membuat asuhan keperawatan berdasarkan keluhan utamanya
6.7 Bila pasien pulang lama hari perawatan, keadaan keluar & cara keluar dicatat di
rekam medis
6.8 Mencatat status pasien di buku register Rawat Inap & nomor register
dicantumkan pada status rekam medis
Dokter
6.9 Melakukan anamnesa lanjutan tentang riwayat penyakit pasien dan dicatat pada
rekam medis
6.10 Melakukan pemeriksaan fisik, memberikan terapi & tindakan medis kemudian
ditulis pada form visite di rekam medis
6.11 Menulis hasil diagnosa awal pada Rekam medis
6.12 Bila pasien pulang, menulis resume pasien keluar dan diberi tanda tangan
6.13 Bila pasien meninggal sebab-sebab kematian diisi pada kolom yang tersedia
pada rekam medis dan ditandatangani

7. Indikator
Kelengkapan pengisian status rekam medis

8. Rekaman Mutu

Hal : 1 / 2
 PUSKESMAS ALAS SUMBAWA - NTB
PROSEDUR TETAP Tgl. Terbit : 10 Oktober 2011
No. Dok. : IK-RI-02
PENGISIAN REKAM MEDIS No. Revisi : 00

8.1 Rekam medis

8.2 Register Rawat Inap

Hal : 2 / 2