UNTUK PEMERINTAH NO. REKENING : 1.02.1.02.01.01.36.07.5.2.2.03.

15
DIBUKUKAN TGL :
NOMOR BUKU :

K U I TAN S I

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

BANYAKNYA UANG : Dua Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya transportasi narasumber dalam rangka sosialisasi rumah tunggu kelahiran di
tingkat desa (Puskesmas Rhee) kegiatan Kunjungan Rumah Tunggu, Tanggal 11
Nopember 2016

a.n. Yayan Yuliantanata,SKM

Daftar penerimaan terlampir.

TERBILANG : Rp 200,000

Mengetahui / Setuju : Lunas dibayar Sumbawa Besar, 11 Nopember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Tanggal : Yang menerima uang,
Kabupaten Sumbawa Bendahara Pengeluaran

Drs. Naziruddin,M.Si HERY FAKHRUDI Yayan Yuliantanata,SKM

NIP: 19580529 198303 1 010 NIP. 19800828 201001 1 006 NIP.19760709 200212 1 006
DAFTAR : HADIR NARASUMBER
KEGIATAN : KUNJUNGAN RUMAH TUNGGU

DALAM RANGKA : SOSIALISASI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN DI TINGKAT DESA

TANGGAL : 14, Nopember 2016

NO NAMA JABATAN/ ASAL INSTANSI TANDA TANGAN

1 YAYAN YULIANTANATA,SKM KUPT PKM RHEE 1

2 SYAFRUDDIN KEPALA DESA RHEE LOKA 2

3 dr.LYDIA RAHMAN DOKTER PKM RHEE 3

4 SUPIYATI,S.ST BIKOR PKM RHEE 4

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sumbawa

Drs. Naziruddin,M.Si
NIP: 19580529 198303 1 010
DAFTAR : PENERIMAAN TRANSPORTASI NARASUMBER
KEGIATAN : KUNJUNGAN RUMAH TUNGGU
DALAM RANGKA : SOSIALISASI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN DI TINGKAT DESA
TANGGAL : 14, Nopember 2016

NO NAMA JABATAN/ ASAL INSTANSI GOL HARI TRANSPORT JMLH TERIMA (Rp)

1 YAYAN YULIANTANATA,SKM KUPT PKM RHEE III/c 1 Rp 50,000 Rp 50,000

2 SYAFRUDDIN KEPALA DESA RHEE LOKA ### 1 Rp 50,000 Rp 50,000

3 dr.LYDIA RAHMAN DOKTER PKM RHEE III/b 1 Rp 50,000 Rp 50,000

4 SUPIYATI,S.ST BIKOR PKM RHEE III/b 1 Rp 50,000 Rp 50,000

Rp 200,000 Rp 200,000
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui / Setuju : Lunas dibayar

Kepala Dinas Kesehatan Tanggal :
Kabupaten Sumbawa Bendahara Pengeluaran

Drs. Naziruddin,M.Si HERY FAKHRUDI

NIP: 19580529 198303 1 010 NIP. 19800828 201001 1 006
AN DI TINGKAT DESA

TANDA TANGAN

4
DAFTAR : HADIR NARASUMBER & PESERTA
KEGIATAN : KUNJUNGAN RUMAH TUNGGU

DALAM RANGKA : SOSIALISASI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN DI TINGKAT DESA

TANGGAL : 14 Nopember 20016

NO NAMA ASAL INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sumbawa

Drs. Naziruddin,M.Si
NIP: 19580529 198303 1 010
 Diketahui / Disetujui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj. NUR ATIKA, S.ST

NIP. 19701004 199003 2 003
UNTUK PEMERINTAH Nomor rekening : 1.02.1.02.01.36.07.5.2.2.11.02
Dibukukan :
Nomor Buku :

K W I TAN S I

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makanan dan Minuman untuk narasumber & peserta dalam rangka
Sosialisasi rumah tunggu kelahiran di tingkat desa (Puskesmas Rhee) kegiatan
Kunjungan Rumah Tunggu, Tanggal 14 Nopember 2016

TERBILANG : Rp 300,000.00

Sumbawa Besar, 11 Nopember 2016

Mengetahui / Setuju dibayar : Lunas dibayar : Yang menerima uang

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Sumbawa

Drs. Naziruddin,M.Si Hery Fakhrudi Fahmi

NIP. 19580529 198303 1 010 NIP. 19800828 201001 1 006
 NOTA FAKTUR

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama/Jenis Barang Volume
(Rp.) (Rp.)
1. Konsumsi peserta & narasumber :
- Konsumsi (Makan+Snack) : 30 or x 1 Desa x 1 hr 30 kotak 10,000 300,000.00

JUMLAH 300,000.00

Sumbawa Besar, 11 Nopember 2016

Mengetahui :
Barang tersebut di atas telah diterima
cukup dan baik Yang menyerahkan,
Pengurus Barang Puskesmas RM. BENGAWAN

Rifai,Amd.Kep Fahmi
NIP. 19810204 200701 1 005 Direktur
 Mengetahui :
Barang tersebut di atas telah diterima
cukup dan baik
Penyimpan Barang Milik Daerah Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinkes Kabupaten Sumbawa

Neny Ramdhani,SAP Hj. NUR ATIKA, S.ST

NIP.19830815 200801 2 011 NIP. 19701004 199003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
Jl. Garuda No. 81 Telepon (0370) 21087 Sumbawa Besar

KUMPULAN BUKTI-BUKTI

Dari pembayaran yang telah dilakukan

Dari kode rekening pengeluaran
Nama kegiatan : Kunjungan Rumah Tunggu

Rp 1,700,000

NAMA KODE KETERANGAN DARI BUKTI BUKTI YANG TELAH

KODE REKENING
REKENING YANG TELAH DILAMPIRKAN DIBAYARKAN

1 02 1 02 01 36 07 5 2 2 11 02 Belanja Belanja Makanan dan 850,000

Makanan & Minuman untuk peserta &
Minuman narasumber dalam rangka
Rapat pertemuan rumah tunggu
kelahiran di tingkat
kecamatan (Puskesmas Utan)
kegiatan Peningkatan
Kunjungan Rumah Tunggu,
Tanggal 25 Agustus 2016

Belanja Makanan dan 850,000

Minuman untuk peserta &
narasumber dalam rangka
pertemuan rumah tunggu
kelahiran di tingkat
kecamatan (Puskesmas
Labuhan Badas) kegiatan
Peningkatan Kunjungan
Rumah Tunggu, Tanggal 26
Agustus 2016

TOTAL DANA Rp 1,700,000

Mengetahui :
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan
 Hj. Nur Atika, S.ST
NIP. 19701004 199003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
Jl. Garuda No. 81 Telepon (0370) 21087 Sumbawa Besar

KUMPULAN BUKTI-BUKTI

Dari pembayaran yang telah dilakukan

Dari kode rekening pengeluaran
Nama kegiatan : Kunjungan Rumah Tunggu

Rp 2,200,000

NAMA KODE KETERANGAN DARI BUKTI BUKTI YANG TELAH

KODE REKENING
REKENING YANG TELAH DILAMPIRKAN DIBAYARKAN

1 02 1 02 01 36 07 5 2 2 03 15 Belanja Biaya transport peserta dalam Rp 1,500,000

Transportasi, rangka pertemuan rumah tunggu
kelahiran di tingkat kecamatan
Akomodasi dan pada Kegiatan Kunjungan Rumah
uang saku Tunggu, di Kecamatan Utan
Tanggal 25 Agustus 2016, An.
Rosihan, dkk

Biaya transport narasumber dalam Rp 300,000

rangka pertemuan rumah tunggu
kelahiran di tingkat kecamatan
pada Kegiatan Kunjungan Rumah
Tunggu, di Kecamatan Utan
Tanggal 25 Agustus 2016, An. Hj
Nur Atika, S.ST, dkk

Biaya uang harian narasumber Rp 400,000

dalam rangka pertemuan rumah
tunggu kelahiran di tingkat
kecamatan pada Kegiatan
Kunjungan Rumah Tunggu, di
Kecamatan Utan Tanggal 25
Agustus 2016, An. Hj Nur Atika,
S.ST, dkk

TOTAL DANA Rp 2,200,000

Mengetahui :
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

Hj. Nur Atika, S.ST

NIP. 19701004 199003 2 003