H.

Follow Up

DPH Tanggal Keluhan/KU/VS/BC/D Pemeriksaan / Diagnosis Terapi

1 14/05/17 BAB (+) sudah ada ampas,
2x/12 jam
Panas (-),
mual (-),
muntah (+), 1x berisi air
makan(+),
minum (+),
BAK (+)
KU : tampak sakit sedang,
compos mentis, gizi kesan
kurang
VS :
HR=145x/menit, regular,
isian dan tegangan cukup,
teraba kuat
RR= 36x/menit, regular,
kedalaman cukup,
thorakoabdominal
S=37,00C per aksiler
Balance Cairan +150
ml/hari
Diuresis 3.3 ml/jam
PF Diet Nasi Lauk 900kkal/hari
Kepala: makrocephal LK 46 cm , UUB Infus D5 NS 42 ml/jam
datar Inj ondansentron 2mg/8jam iv
Mata : matacekung (-/-), air mata (+/+) kp
Hidung : NCH (-), discharge (-) Zinc 1x20 mg
Telinga : secret (-/-) Oralit 100 cc jikadiare
Mulut: Mukosa basah (+) 50 cc jika muntah
Thorax : simetris, retraksi (-) Paracetamol syr 3 x 1 cth jika
Cord an pulmo dalam batas normal demam
Abdomen :dinding perut setinggi dinding Edukasi tentang diare
dada, bising usus (+) normal, hepar lien
tidak teraba. Turgor kulit cepat kembali Plan: -kultur urin dan feses
Extremitas : CRT < 2 detik, ADP kuat,
akral hangat Monitoring
KU/VS/SH/ 4 jam
Ass: BCD/8 jam
Diare akut dehidrasi ringan-sedang
dengan intake sulit e.c vomitus (
terehidrasi) ec virus dd bakteri
Riwayat hipokalsemi ec defisiensi
vitamin D
Gizi baik, normoweight, normoheight

2 15/05/17 BAB (+) cair 7x/hari ampas PF Diet Nasi Lauk 900kkal/hari
< dari cairan, warna kuning Kepala: makrocephal LK 46 cm , UUB Infus D5 NS 42 ml/jam
kecoklatan, darah (-), lendir datar Inj ondansentron 2mg/8jam iv
(-) Mata : matacekung (-/-), air mata (+/+) kp
Panas (-), Hidung : NCH (-), discharge (-) Zinc 1x20 mg
mual (-), Telinga : secret (-/-) Oralit 100 cc jikadiare
muntah (-), Mulut: Mukosa basah (+) 50 cc jika muntah
makan(+), Thorax : simetris, retraksi (-) Paracetamol syr 3 x 1 cth jika
minum (_), Cord an pulmo dalam batas normal demam
BAK (+) Abdomen :dinding perut setinggi dinding
dada, bising usus (+) normal, hepar lien Plan: -kultur urin dan feses
KU : tampak sakit sedang, tidak teraba. Turgor kulit cepat kembali
compos mentis,gizi kesan Extremitas : CRT < 2 detik, ADP kuat, Monitoring
kurang akral hangat KU/VS/SH/ 4 jam
BCD/8 jam
 VS :
HR=11=08x/menit, ,
regular, isian dan tegangan
cukup, teraba kuat
RR= 27x/menit, regular,
kedalaman cukup,
abdominothorakal
S=36.60C per axiler
Balance Cairan +160
ml/hari
Diuresis 1,46 ml/jam
3 16/05/17 BAB (+) cair 20x/hari,
ampas < cair, lendir (-),
darah (-)
Panas (-),
mual (-),
muntah (-),
makan(+),
minum (+),
BAK (+)
KU : tampak sakit sedang,
compos mentis,gizi kesan
kurang
VS :
HR=130/menit, regular,
isian dan tegangan cukup,
teraba kuat
RR= 31x/menit, regular,
kedalaman cukup,
abdominothorakal
S=36,50C per axiler
Balance Cairan +328
ml/hari
Diuresis 2,9 ml/jam
4 17/05/17 BAB (+) cair 23x/hari
ampas < cair, lendir (-),
Panas (-),
mual (-),
Ass:
Diare akut dehidrasi ringan-sedang
dengan intake sulit e.c vomitus (
terehidrasi) ec virus dd bakteri
Riwayat hipokalsemi ec defisiensi
vitamin D
Gizi baik, normoweight, normoheight
PF Diet Nasi Lauk 900kkal/hari
Kepala: makrocephal LK 46 cm , UUB Infus D5 NS 42 ml/jam
datar Inj ondansentron 2mg/8jam iv
Mata : matacekung (-/-), air mata (+/+) kp
Hidung : NCH (-), discharge (-) Zinc 1x20 mg
Telinga : secret (-/-) Oralit 100 cc jikadiare
Mulut: Mukosa basah (+) 50 cc jika muntah
Thorax : simetris, retraksi (-) Paracetamol syr 3 x 1 cth jika
Cord an pulmo dalam batas normal demam
Abdomen :dinding perut setinggi dinding
dada, bising usus (+) normal, hepar lien Plan: -
tidak teraba. Turgor kulit cepat kembali
Extremitas : CRT < 2 detik, ADP kuat, Monitoring
akral hangat KU/VS/SH/ 4 jam
BCD/8 jam
PP
Kultur urin : no growth
Kultur feses : tidak ditemukan parasit
atau jamur patogen
Ass:
Diare akut dehidrasi ringan-sedang
dengan intake sulit e.c vomitus (
terehidrasi) ec infeksi rotavirus
Riwayat hipokalsemi ec defisiensi
vitamin D
Gizi baik, normoweight, normoheight
PF Diet Nasi Lauk 900kkal/hari
Kepala: makrocephal LK 46 cm , UUB Infus D5 NS 42 ml/jam
datar Inj ondansentron 2mg/8jam iv
Mata : matacekung (-/-), air mata (+/+) kp
 muntah (-),
makan(+),
minum (+),
BAK (+)
KU : tampak sakit sedang,
compos mentis,gizi kesan
kurang
VS
HR=108/menit, regular,
isian dan tegangan cukup,
teraba kuat
RR= 25x/menit, regular,
kedalaman cukup,
abdominothorakal
S=36,80C per axiler
Balance Cairan +108
ml/hari
Diuresis 2,08 ml/jam
5 18/05/17 BAB (+) 1x, ampas > air,
lembek, lendir (-), darah (-)
Panas (-),
mual (-),
muntah (-),
makan(+),
minum (+),
BAK (+)
KU : tampak sakit sedang,
compos mentis,gizi kesan
kurang
VS :
HR=111/menit, regular,
isian dan tegangan cukup,
teraba kuat
RR= 27x/menit, regular,
S=36,9 C per axiler
Balance Cairan +121
ml/hari
Diuresis 2,25 ml/jam
Hidung : NCH (-), discharge (-) Zinc 1x20 mg
Telinga : secret (-/-) Oralit 100 cc jikadiare
Mulut: Mukosa basah (+) 50 cc jika muntah
Thorax : simetris, retraksi (-) Paracetamol syr 3 x 1 cth jika
Cord an pulmo dalam batas normal demam
Abdomen :dinding perut setinggi dinding
dada, bising usus (+) normal, hepar lien Plan: -
tidak teraba. Turgor kulit cepat kembali
Extremitas : CRT < 2 detik, ADP kuat, Monitoring
akral hangat KU/VS/SH/ 4 jam
BCD/8 jam
Ass:
Diare akut dehidrasi ringan-sedang
dengan intake sulit e.c vomitus (
terehidrasi) ec infeksi rotavirus
Riwayat hipokalsemi ec defisiensi
vitamin D
Gizi baik, normoweight, normoheight
PF Diet Nasi Lauk 900kkal/hari
Kepala: makrocephal LK 46 cm , UUB Infus D5 NS 42 ml/jam
datar Zinc 1x20 mg
Mata : matacekung (-/-), air mata (+/+) Oralit 100 cc jikadiare
Hidung : NCH (-), discharge (-) 50 cc jika muntah
Telinga : secret (-/-) Paracetamol syr 3 x 1 cth jika
Mulut: Mukosa basah (+) demam
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cord an pulmo dalam batas normal Plan: -Pulang
Abdomen :dinding perut setinggi dinding
dada, bising usus (+) normal, hepar lien Monitoring
tidak teraba. Turgor kulit cepat kembali KU/VS/SH/ 4 jam
Extremitas : CRT < 2 detik, ADP kuat, BCD/8 jam
akral hangat
Ass:
Diare akut dehidrasi ringan-sedang
dengan intake sulit e.c vomitus (
terehidrasi) e.c infeksi rotavirus
Riwayat hipokalsemi ec defisiensi
vitamin D
Gizi baik, normoweight, normoheight