A.Data Dasar
1.Nama Kepala Keluarga :
2.AlamatRumah :
RT /RW : Desa : Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
3.No.Telp. Rumah :
4.No.HP :
5.Pekerjaan / Instansi :
6.Alamat Kantor :
7.No.Telp.Kantor :
B.Lingkungan :
1.Higiene Rumah secara umum o baik o cukup o kurang o buruk
2.Lantai Rumah o tanah o ubin o keramik
3.Jendela Rumah o cukup o kurang o tidakada
4.Sumber air bersih o sumur o sungai o PDAM
5.Jamban o baik o buruk o tidakada
6.Tempat pembuangan sampah o baik o buruk
7.Hewan pemeliharaan o kucing o anjing o ayam o burung o ikan o sapi
C.Istri
1.Nama :
2.Menikah tahun :
3.Kontrasepsi :
4.Riwayat kehamilan : kali
5.Riwayat persalinan : Kali, spontan kali, sectio kali
6.Abortus : kali
,..
Peserta
(..)
FAMILY FOLDER
FASKES TK I BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES : No. Register :
No. KP :
Nama Peserta Jenis Kelamin Tgl Lahir Status : PBI/ Non PBI
L Intansi :
K Alamat Instansi :
Keadaan Imunisasi
No Penolong Persalinan
Urut Bidan/ Dokter/ DPT Polio Campa B HEPATITIS
Anak Mati Hidup Dukun/ RS C
I II II 1 2 3 4 k G I II II
CATATAN LINGKUNGAN DAN KEBIASAAN KELUARGA
1. Keadaan Rumah
1.1. Jendela ruang tidur : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat
1.2. Lubang asap dapur : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat
1.3. ruang Tidur tdk lembab : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat
1.4. Pembuangan air limbah : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat
1.5. Bebas Jentik : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat
1.6. Bebas Tikus : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat
1.7. Kandang Ternak (bila ada) : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat
1.8. Lantai Rumah : Tanah Plester Tegel/ Keramik
tempat dibuang
ditempat
sampah umum terbuka
Perpipaan MA
Sungai PAM
7. Keadaan Kesehatan
- Kebersihan Perorangan : Baik Cukup Kurang
- Penyakit yg sedang diderita keluarga :
- Penyakit keturunan :
KARTU STATUS PESERTA
BPJS Kesehatan KCU KEDIRI
Nama Faskes Tk I :
CATATAN KUNJUNGAN
DIAGNOSA
TANGGAL TERAPI
KELUHAN/ ANAMNESA PEMERIKSAAN (ICD X)