PUSKESMAS/KLINIK...................

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :....

Alamat :....
No.Kartu :....
Umur :.. (L/ P)
Diagnosa :....
:....
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Kediri,
Dokter yang merawat

(.)

PUSKESMAS/KLINIK...................
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :....

Alamat :....
No.Kartu :....
Umur :.. (L/ P)
Diagnosa :....
:....
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Kediri,
Dokter yang merawat

(.)
 PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ..
No.Kartu ..
Umur :.. (L/ P)
No.HP ..
Diagnosa ..
Tindakan ..
Tgl Masuk ..
Tgl Pulang ..
Keterangan ..

Kediri, ..
Peserta Dokter yang merawat

(...) (.)

PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ..
No.Kartu ..
Umur :.. (L/ P)
No.HP ..
Diagnosa ..
Tindakan ..
Tgl Masuk ..
Tgl Pulang ..
Keterangan ..

Kediri, ..
Peserta Dokter yang merawat
(...) (.)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) DI FASKES TK I

TANGGAL
NAMA DIAGNOSA TINDAKAN YANG TANGGAL
NO NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP MASUK KELUAR
PENDERITA PENYAKIT DIBERIKAN RINAP
RINAP

Lampiran Pengajuan Klaim : kediri, ........

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Men
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
2 (askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Surat perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Resume Medis
7 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 (1 lbr) Puskesmas/ Dokter/ K
8 Rekap pengajuan klaim Rawat Inap (rangkap 3) Faskes
9. Fotocopy lembar observasi/catatan perkembangan pasien
DI FASKES TK I

JUML HARI (TGL

KELUAR - TGL TARIP PAKET TAGIHAN
MASUK)

kediri, ....................2014
 Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................

Faskes TK I
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..
Tempat/Tanggal Lahir :..
Jenis Kelamin :.. (L/ P)
Nomor Telepon :..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Kediri, ..2014
Yang Membuat pernyataan

(.)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..
Tempat/Tanggal Lahir :..
Jenis Kelamin :.. (L/ P)
Nomor Telepon :..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Kediri, ..2014
Yang Membuat pernyataan

(.)
Peserta
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA PPK

JENIS PELAYANAN :................................................ KODE PPK
NAMA PENGAJU :................................................ BLN/ THN PELAYANAN
ALAMAT :................................................
TELPON :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA
KASUS TINDAKAN AKUN TINDAKAN
BIAYA KASUS
HR/R/LB HR/R/LB

TOTAL

................................................... ...................................................
(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )

(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas Jabatan
 :.........................
:.........................

:.........................
:.........................
:.........................

S KESEHATAN)
MLAH

BIAYA

...........................
Disetujui )

....................)
batan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

Jumlah Rp.

(.)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

,20.

Jumlah Rp.

(..)