Batu Struvit

(Struvite stone disease)

Prevalensi

Batu infeksi , juga dikenal sebagai struvite atau batu magnesium amonium fosfat, terjadi
pada sekitar 10% sampai 12% pasien, lebih sering pada wanita. Sering terjadi pada pasien
dengan cedera tulang belakang, neurogenik bladder, refluks vesicoureteral, pemakaian Foley
kateter lama, dan infeksi saluran kemih berulang, dan pada mereka dengan obstruksi kronis pada
saluran kemih bagian atas.

Anatomi Ginjal Normal dan Ginjal dengan BSK

Pathofisiologi

Batu struvite terjadi karena

adanya urin yang terus-menerus
terinfeksi oleh bakteri yang
memproduksi urease yang memecah
urea dan menyebabkan urin terus
menerus basa. 1 Bakteri splitting urea
termasuk Proteus (paling sering),
Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, dan beberapa spesies Staphylococcus. Batu struvite
sering bercabang (bentuk staghorn ) dan besar. Karena batu mengandung amonium, mereka
memiliki kecenderungan untuk melekat pada uroepithelium, yang dapat mempercepat
pertumbuhan batu-batu ini dalam waktu yang sangat singkat. Pengobatan memerlukan
pemberantasan infeksi dengan antibiotik dan pengangkatan batu dengan beberapa teknik
intervensi. 1
Batu infeksi tidak berhubungan dengan kelainan metabolisme intrinsik pasien, tetapi
konsekuensi dari kebanyakan proses luminal selama proliferasi mikroba secara substansial
mengubah kimia urine. Batu infeksi yang sebagian besar terdiri dari magnesium amonium fosfat

1
(MgNH4PO4 6H2O), juga dikenal sebagai struvite. Gangguan utama di sini adalah infeksi
saluran kencing kronis berulang , tapi tidak selalu, berhubungan dengan predisposisi dasar
anatominya.
Mikroorganisme positip- urease (beberapa Proteus sp, Klebsiella sp , Pseudomonas sp,
Staphylococcus saprophyticus, Ureaplasma urealyticum) menghasilkan dua amonium dan satu
bikarbonat untuk masing-masing urea, sehingga mengubah urine fosfat divalen ke bentuk
trivalen, dan menyediakan amonium cukup untuk kristalisasi struvite.
Konsentrasi tinggi dari bikarbonat urine juga meningkatkan karbonat, menyebabkan
pembentukan batu karbonat apatit. Laju pertumbuhan struvite dapat cepat dan luas, dan bentuk
staghorn secara harfiah adalah batu kapur dari collecting system, fitur umum dengan jenis batu
ini. 4
Organisme organism yang berhubungan dengan produksi urease

Kategori Organisme
Gram Negative :
Proteus mirabilis
Proteus morganii
Proteus rettgeri
Proteus vulgaris
Providencia stuartii
Haemophilus influenza
Bordetella pertussis
Bacteroides corrodens
Yersinia enterocolitica
Brucella spp.
Flavobacterium spp.

Gram Positive :
Corynebacterium hofmanii
Corynebacterium ovis
Corynebacterium renale
Corynebacterium ulcerans
Micrococcus varions
Staphylococcus aureus

Mycoplasma :
T-strain Mycoplasma
Ureaplasma urealyticum

Yeast :
Cryptococcus humicola
Cryptococcus
Sporobolmyces
Rhodotorula
Trichosporon cutaneum
Adapted from Gleeson, Kobiashi, et al. (3).

2
KOMPOSISI

Batu infeksi/ struvite terutama terdiri dari magnesium amonium fosfat hexahydrate
(MgNH4PO4 _6H2O) Tetapi mungkin, selain itu, mengandung kalsium fosfat dalam bentuk
karbonat apatit (CA10 [PO4] 6_ CO3) . Karena batu infeksi terdiri dari tiga kation yang berbeda
(Ca2 +, Mg2 +, dan NH4 +) dalam kombinasi dengan satu anion (PO4 3 -) istilah " batu triple-
fosfat " telah diterapkan . Magnesium amonium fosfat hexahydrate juga dikenal sebagai
"struvite," sebuah julukan dilambangkan oleh kimiawan Jerman George Ludwig Ulex yang
pertama kali mengidentifikasi mineral dan adalah seorang mahasiswa diplomat Rusia dan
naturalis Heinrich Christian Von Struve Gottfried . Oleh karena itu istilah " batu struvit" sering
digunakan bergantian dengan "batu infeksi." Demikian juga, istilah " batu urease " juga
digunakan untuk menggambarkan batu ini, karena adanya bakteri penghasil urease diperlukan
dalam pembentukannya . 5

Tanda dan Gejala

Batu-batu ini dapat menyebabkan gejala-gejala khas dari kolik ginjal, tetapi sering
ditemukan saat follow up pasien dengan infeksi saluran kencing berulang atau pada pasien
dengan bakteriuria asimtomatik. Karena batu-batu ini dapat tumbuh hingga ukuran yang
signifikan, mereka sering ditemukan di dalam pelvis renalis dan infundibula dari ginjal. 2
Berbagai tanda dan gejala klinis telah dikaitkan dengan batu infeksi, meskipun sampai
dengan 25% pasien mungkin tanpa gejala . Pada banyak pasien, gejala ini bukan akibat batu itu
sendiri, melainkan dapat didistribusikan pada kondisi yang mendasari predisposisi untuk batu,
seperti infeksi saluran kemih berulang atau neurogenik bladder. Gejala karena batu yang mereka
tipikal dari infeksi saluran kemih dan / atau batu ginjal seperti nyeri pinggang, demam, disuria,
urgensi, frekuensi, dan hematuria.

Teraba massa , hidronefrosis, pielonefritis akut dan sepsis dapat berkembang pada kasus
yang parah dan dapat berlanjut ke pyonephrosis akut atau abses intrarenal atau perirenal.

Pada beberapa pasien, terutama mereka dengan diabetes mellitus, pielonefritis

xanthogranulomatous dapat terjadi di mana parenkim ginjal diganti dengan lemak-penuh
makrofag. Perkembangan menjadi hidronefrosis, pyonephrosis stadium akhir, dan pielonefritis
xanthogranulomatous biasanya berhubungan dengan obstruksi lengkap . 5

Diagnosis
Diagnosis batu struvite diduga dengan penemuan batu besar atau bercabang pada ginjal

3
pasien dengan infeksi urin persisten. Analisis batu menegaskan diagnosis ini.Pemeriksaan fisik
dan penunjang diperlukan untuk penegakan diagnosis.

Studi laboratorium
Pasien biasa datang dengan bakteriuria dan / atau piuria. Urinalysis yang abnormal dapat
memberikan bukti pertama yang menunjukkan batu struvite. Infeksi organisme urease positif
akan dikaitkan dengan urin basa, dan pada pemeriksaan mikroskopis bakteri, leukosit dan kristal
polimorf mungkin jelas .

Kultur urin penting untuk identifikasi organisme yang memproduksi urease dan
mendapatkan sensitifitas antibiotik untuk memandu pengobatan sebelum operasi. Dalam kasus
di mana kultur urin negatif tetapi dugaan batu struvite tinggi, infeksi dengan organisme atipikal
Ureaplasma urealyticum seperti Corynebacterium urealyticum atau spesies jamur harus
dipertimbangkan . Jika positif hanya untuk organisme yang tidak produksi-urease (misalnya
Escherichia coli) dan terdapat batu staghorn, batu itu adalah mungkin dari bahan selain struvite .
Kreatinin serum mungkin menggambarkan hilangnya fungsi ginjal sebagai akibat dari
obstruksi atau jaringan parut parenkim karena infeksi saluran kemih berulang dan pyelonephrits.
Kondisi predisposisi urine untuk batu struvite menempatkan kedua ginjal beresiko, meskipun
keterlibatannya hanya satu ginjal adalah umum.

Penentuan diferensial fungsi ginjal mungkin diperlukan untuk membantu perlunya

penyelamatan ginjal dibandingkan nephrectomy.
Meskipun urin pasien dengan batu struvite biasanya terinfeksi kronis, gejala penyakit
sistemik mungkin intermiten. Hitung darah lengkap dapat menunjukkan pielonefritis
berkelanjutan atau sepsis dini. Pada beberapa pasien lanjut usia atau lemah tanda-tanda infeksi
khas seperti demam, mungkin tidak ada. 5

Studi radiografi

Batu struvite biasanya tumbuh pesat dan dapat mengisi seluruh collecting system,
memberikan penampilan yang "bercabang", sebelum menyebabkan gejala.

Sebagian besar batu staghorn terdiri dari struvite meskipun relatif jarang dari batu struvite
dibandingkan dengan batu kalsium . Sekitar 75% batu staghorn terdiri dari campuran struvite,
karbonat apatit dan matriks .

4
Plain abdominal radiograph and intravenous urogram depicting a complete right staghorn
calculus associated with minimal obstruction.

Meskipun batu infeksi kebanyakan radiopak, mereka tampak kurang padat dari batu
kalsium pada radiografi polos karena kandungan mineral lebih rendah . Meskipun foto polos
abdomen mengidentifikasi batu staghorn , urogram intravena disarankan untuk menentukan
derajat obstruksi dan untuk memperjelas anatomi ginjal untuk mengantisipasi operasi . Anehnya,
banyak batu staghorn berhubungan dengan obstruksi minimal meskipun ukurannya yang besar.
Penentuan fungsi ginjal adalah bijaksana jika kemungkinan intervensi bedah. Meskipun
fungsi ginjal dapat ditentukan dengan kreatinin serum atau kreatinin clearence, diferensial
fungsi ginjal harus dinilai oleh reno graphy isotop jika pencitraan dengan kontras seperti
urogram intravena atau komputerisasi kontras tomography (CT) menunjukkan fungsi ginjal
unilateral samar-samar .
Pencitraan CT belum terbukti lebih unggul untuk film biasa dan urograms intravena untuk
pre operasi, dan akibatnya CT saat ini tidak dianjurkan untuk penggunaan pra operasi yang
rutin.

Pengobatan dan Hasil

Pengobatan harus membasmi infeksi kemih. Karena batu-batu itu sendiri sering terinfeksi
bakteri, infeksi saluran kencing tidak bisa diberantas tanpa juga menghilangkan batu. Dengan
demikian, operasi pengangkatan batu disertai dengan terapi antibiotik yang tepat diperlukan.
Asam Acetohydroxamic adalah inhibitor urease dan telah digunakan untuk mencegah
kekambuhan. Efektivitasnya tergantung pada keberadaannya dalam urin, dengan itu, ia memiliki
efektivitas terbatas pada pasien dengan azotemia. Penggunaan obat ini lebih lanjut
dikompromikan karena memiliki efek samping yang serius yang mencakup gangguan
pencernaan, defisit neurologis, dan tromboflebitis. 2

Nonsurgical Treatment 5

5
 Perlakuan batu struvite melibatkan pengangkatan batu kemih dan pemberantasan infeksi
bakteri penghasil urease. Hanya dengan mencapai kedua tujuan ini adalah risiko hilangnya
fungsi ginjal dan pencegahan batu struvite berulang terjamin. Tanpa mengeluarkan batu,
pemberantasan infeksi yang terkait dengan struvite batu hampir tidak mungkin, karena batu
menyimpan bakteri yang tidak dapat ditembus oleh antibiotik sistemik.
Konsekuensinya perawatan batu struvite membutuhkan pendekatan multi-modal,
memanfaatkan terapi medis dan bedah untuk mencapai hasil yang optimal.

Diet
Awal observasi berusaha untuk mengobati batu struvite dan fosfat dengan modifikasi diet
berdasarkan rendah kalsium, fosfor rendah, diet cairan tinggi (3 L / hari) , bersama dengan
suplemen gel aluminium . Gel aluminium berfungsi untuk mengikat fosfat dalam lumen usus,
sehingga mengurangi penyerapan fosfat usus dan ekskresi fosfat berikutnya. Evaluasi
Retrospektif pembentuk batuan dipertahankan pada rejimen ini menunjukkan tingkat
kekambuhan batu berkurang, terutama ketika regimen diet dikombinasikan dengan antimikroba
sterilisasi urin. Namun, kepatuhan terhadap diet ini sulit.
Pada 1930, defisiensi diet vitamin A dianggap berkontribusi pada pembentukan batu
struvite . Namun, vitamin A suplemen makanan sekarang dianggap memberikan manfaat kecil
pada pencegahani batu 3,5 .

Agen Antimikroba
Pengobatan antimikroba diarahkan pada pemberantasan organisme penyebabnya, sehingga
menghilangkan produksi urease dan urin alkali. Namun, sterilisasi urin terhambat oleh
perlindungan dari bakteri yang tinggal dalam celah batu . Bahkan jika urin steril dapat
dipertahankan untuk sementara waktu, penghentian terapi antibiotik biasanya menghasilkan
infeksi ulang dari urin oleh organisme yang berada dalam batu, membentuk kembali kondisi
yang kondusif bagi pembentukan batu struvite. Selain itu, terapi jangka panjang antibiotik dapat
menyebabkan kolonisasi lebih virulen, organisme yang reisten . Akibatnya, terapi antibiotik saja
tidak memberikan pengobatan definitive untuk batu struvite .
Bagaimanapun, antibiotik memainkan peran penting dalam pengobatan secara keseluruhan
rejimen batu infeksi. Antibiotik pra operasi dan perioperatif sangat penting untuk mencegah
sepsis berhubungan dengan manipulasi bedah batu . Sayangnya,hasil kultur urin diperoleh
sebelum operasi tidak selalu sesuai dengan organisme yang diisolasi dari batu yang diperoleh
pada saat operasi .

Preoperasi
Pengobatan dengan antimikroba diarahkan pada hasil kultur dan bahwa organisme
menyediakan juga cakupan spektrum luas , terutama terhadap bakteri umum penghasil urease
,disarankan dan harus dimulai 1-2 minggu sebelum intervensi bedah yang direncanakan.
Bahkan pasien tanpa hasil bakteriuria dapat mengembangkan bakteremia, endotoksemia
dan ditingkatkan pelepasan faktor nekrosis tumor (TNF) setelah manipulasi endourologic untuk

6
pengankatan batu, menempatkan mereka pada risiko sindrom sepsis .
Dalam jangka panjang, antimikroba dapat digunakan untuk mengurangi keparahan infeksi
saluran kencing . Selain itu, kultur spesifitas antibiotik dapat efektif terhadap organisme yang ada
dalam urin dan pada permukaan batu, yang mayoritas terdiri dari bakteri. Perawatan ini
menyebabkan pengurangan signifikan jumlah koloni, dan, karena produksi urease berbanding
lurus jumlah organisme ini, jumlah urease menurun . Sebuah pengurangan jumlah koloni 107-
105 per mililiter mengurangi produksi urease 99%, sehingga membatasi laju pertumbuhan batu .

Inhibitor urease
Ureolysis dikatalisis oleh urease sangat penting untuk produksi batu struvite pada manusia.
Dengan demikian, penghambatan urease harus mencegah kondisi yang mempromosikan
pembentukan batu struvite.
Meskipun ada bukti klinis dan eksperimental cukup menunjukkan efektivitas obat-obatan
penghambat urease seperti asam acetohydoxamic, meluasnya penggunaan urease-inhibitor tidak
terjadi dalam praktek klinis karena tingginya insiden efek samping termasuk anemia hemolitik,
trombosis vena dalam, gejala neurologis (sakit kepala, malaise, dan kegelisahan /
tremulousness), gejala gastrointestinal (anoreksia, diare, mual, dan muntah), alopesia, nyeri otot,
ruam, dan sakit kaki atau bengkak . Bahkan dengan kepatuhan yang ketat, inhibitor urease hanya
mengurangi ukuran batu, bukan sepenuhnya menghilangkan batu. Mengingat informasi ini agen
ini harus dipandang sebagai paliatif bukan terapeutik.
Saat ini, hanya dua yang disetujui FDA inhibitor urease adalah asam acetohydroxamic
(AHA) dan hidroksiurea (HU). HU telah terbukti secara in vitro menjadi kurang efektif daripada
AHA sebagai urease ihhibitor. Meskipun HU adalah inhibitor urease ireversibel, sebagian kecil
dari aktivitas enzim urease tetap ada di hadapan HU, berbeda halnya dengan . Selain itu, HU
diurai oleh amonia urease sehingga hilang, sementara AHA tidak aktif sebagai substrat .

Penggunaan inhibitor AHA dan hidroksi urease pada umumnya terbatas karena toksisitas.
Efek samping utama termasuk anemia hemolitik, trombosis vena dalam, gejala gastrointestinal,
sakit kepala, tremulousness, halusinasi, hilangnya rasa, dan teratogenesis telah dilaporkan .
Meskipun efek samping ini bersifat sementara dan hilang saat penghentian pengobatan, mereka
terjadi pada 20-30% pasien . Akibatnya meskipun AHA mungkin melayani peran paliatif dalam
pasien tertentu, urease-inhibitor memainkan peran secara keseluruhan relatif terbatas dalam
praktek klinis.

Pengasaman urin
Karena pembentukan batu struvite tergantung pada lingkungan urin basa, pengasaman urin
memiliki potensi untuk meningkatkan kelarutan urin struvite dan karbonat apatit, sehingga
mencegah pembentukan batu dan berpotensi melarutkan batu yang ada. Berbagai agen
pengasaman telah diselidiki untuk peluruhan atau pencegahan . Asam askorbat telah digunakan
dalam upaya untuk menurunkan pH urin, tapi ini belum berhasil secara klinis. Dalam dua fase,
acak, plasebo terkontrol, cross-over trial, 12 subjek normal dan pembentuk batu kalsium 12
menerima 2 g asam askorbat atau plasebo setiap hari selama 6 hari dipertahankan pada diet

7
terkontrol. Tidak ada perbedaan pH urin yang ditemukan antara plasebo dan fase asam askorbat
dalam subyek (6,02 vs 6,02, masing-masing) atau pembentuk batu (6,0 vs 6,0, masing-masing) .
Amonium klorida telah tercatat pH urin berhasil rendah segera setelah inisiasi, tetapi setelah
6 hari pengobatan ekskresi omoniak urine meningkat, menangkal efek pengasaman . Amonium
sulfat dan amonium nitrat digunakan dalam kombinasi yang terbukti lebih efektif daripada
amonium klorida untuk pengasaman urin dalam 24 pasien yang dirawat lebih dari 2 tahun.
Kombinasi pasien yang dirawat mengalami pengurangan saturasi urin fosfat kalsium dan
pembentukan batu. Namun, ammonium sulfat adalah ditoleransi buruk karena efek katarsis, dan
amonium nitrat berpotensi ledakan. Dengan demikian, obat sulit dicapai digunakan secara luas di
Eropa atau Amerika Serikat .

MANAJEMEN BEDAH

Sebelum tahun 1980, pengangkatan batu dengan open surgery, dalam hubungannya
dengan antibiotik dan mungkin irigasi dengan agen chemolytic, merupakan terapi yang optimal
untuk batu infeksi.

Konservatif, terapi nonoperative itu dianjurkan oleh beberapa , namun bukti menyarankan
bahwa pendekatan ini terbaik disediakan untuk calon bedah karena risiko tinggi ginjal, sepsis
dan kematian. Dalam review retrospektif terhadap pasien dengan batu staghorn diperlakukan
1927-1940, tingkat kelangsungan hidup di antara 234 pasien dengan batu sepihak adalah 81%
bagi mereka yang menjalani perawatan bedah vs 41% bagi mereka dikelola secara konservatif .
Demikian juga, Blandy dan Singh bandingkan 60 pasien berhasil konservatif dengan 125
pembedahan dan menemukan tingkat kematian 10-tahun di konservatif kelompok 28% vs 7,2%
pada kelompok pembedahan . Rous dan Turner juga melaporkan tingkat kematian 30% karena
batu yang berhubungan dengan komplikasi pada 95 berturut-turut pasien rawat inap dengan batu
staghorn dan dikelola secara konservatif . Dengan demikian, manajemen konservatif batu
staghorn tidak disarankan dalam semua kecuali risiko tertinggi kandidat bedah.
Para Nephrolithiasis tentang pengelolaan batu staghorn menemukan tingkat batu median
bebas dari 81,6% (interval kepercayaan 95% 56,6-95,7%) untuk perawatan bedah terbuka .
Berdasarkan temuan mereka, mereka menganggap bahwa operasi terbuka tidak harus merupakan
terapi lini pertama untuk pengobatan batu-batu ini karena lebih tinggi morbiditas dibandingkan
dengan pendekatan pengobatan kurang invasif. Namun, operasi terbuka adalah pengobatan
alternatif yang tepat pada kondisi yang tidak biasa di mana batu staghorn struvite tidak
diharapkan akan secepatnya diobati secara perkutan dan / atau SWL prosedur.

Percutaneous nephrolithotomy (PCNL)

Pengenalan teknik endoskopi perkutan untuk menghilangkan batu memberikan alternatif

8
yang lebih minimal invasif disbanding prosedur operasi batu terbuka seperti nephrolithotomy
anatrophic untuk manajemen batu staghorn .
Snyder dan Smith membandingkan 75 pasien yang diobati dengan perkutan
nephrolithotomy (PCNL) dengan 25 pasien yang menjalani nephrolithotomy anatrophic untuk
batu staghorn dan menemukan tingkat free batu unggul di kelompok terbuka (100% vs 86,7%,
masing-masing), tetapi dengan mengorbankan morbiditas lebih tinggi dan pemulihan lebih lama
dibandingkan dengan kelompok PCNL .
Di sisi lain, Patterson dan rekan melaporkan tingkat bebas batu 91% setelah PCNL di 74
pasien dengan batu struvite, dengan 89% pasien tetap bebas dari batu setelah 3 tahun .

Shockwave Lithotripsy (SWL)

Dengan munculnya peneliti SWL beralih ke teknologi baru ini dalam upaya untuk
mengurangi morbiditas terkait dengan pengobatan batu staghorn dengan bedah terbuka .
Sayangnya, batu lebih besar, batu bercabang tidak begitu mudah bisa menerima pengobatan
SWLl.

Beck dan Riehle melaporkan tingkat bebas batu 47% setelah monoterapi SWL pada 33
pasien (38 ginjal) dengan rata-rata tindak lanjut dari 27 bulan . Demikian juga, Michaels dan
Fowler dicapai keadaan bebas batu di 45% dari pasien dan tingkat bebas infeksi dari 86% pada
22 pasien yang dirawat dengan monoterapi SWL diikuti 2 minggu dari antibiotik oral.

Pada akhirnya, mereka merekomendasikan bahwa monoterapi SWL tidak harus

merupakan terapi lini pertama untuk batu staghorn

Kemungkinan kemolitik dengan irigasi perkutan.

Peluruhan kemolitik batu atau fragmen batu adalah tambahan yang berguna untuk ESWL,
PNL, URS atau operasi terbuka untuk mengeliminasi lebih lengkap dari batu residif yang kecil
atau sisa fragmen . Pengobatan kombinasi ESWL dan kemolisis adalah pilihan low invasif untuk
pasien tertentu dengan batu infeksi, partsial atau staghorn komplit. Pengobatan kemolitik oral
juga merupakan alternatif terapi yang sangat menarik untuk menghilangkan batu asam urat.
.
Untuk Kemolisis perkutan, pasien harus memiliki minimal dua kateter nefrostomi. Hal ini
memungkinkan irigasi dari sistem collecting ginjal sementara mencegah cairan kemolitik
mengalir ke dalam kandung kemih dan mengurangi resiko tekanan intrarenal meningkat. Dalam
kasus batu besar/berat, ureter harus dilindungi oleh stent D J selama prosedur (3).

9
Terapi Kombinasi
Dalam upaya untuk menggabungkan efektivitas PCNL dengan morbiditas yang lebih
rendah dari SWL, kombinasi terapi yang terdiri dari debulking PCNL pada awalnya, diikuti oleh
SWL untuk sisa batunya, biasanya diikuti dengan pengambilan fragmen perkutan .
Dalam serangkaian dari 90 pasien yang diobati dengan kombinasi, Schulze dan rekan
mengamati tingkat batu-bebas dari 76,7% . Namun, setelah sekitar 2 tahun dari tindak lanjut,
hanya 55% pasien tetap bebas batu, yang penulis dikaitkan dengan tidak memadainya tindak
lanjut mades. Streem dan rekan kerja mengevaluasi 100 pasien dengan batu besar, luas
bercabang dirawat selama periode 10-tahun dan dilaporkan tingkat batu bebas hanya 63% dalam
1 bulan tindak lanjut. Namun, di antara 25 pasien terakhir di seri, batu bebas 70% dicapai .
Pedoman Nephrolithiasis klinis AUA Panel melaporkan tingkat batu bebas rata-rata
80,9% (interval kepercayaan 95% 67,8-90,5%) untuk terapi kombinasi, dan akibatnya PCNL
direkomendasikan, dengan atau tanpa SWL, sebagai terapi lini pertama untuk batu struvite
staghorn calculi.
Meskipun rekomendasi ini, bagaimanapun, telah terjadi penurunan ketergantungan pada
penggunaan ajuvan SWL untuk pengobatan sisa fragmen setelah PCNL dan peningkatan
penggunaan fleksibel nephroscopy sebagai pandangan keduauntuk mengambil ini fragmen-
fragmen kecil.

Ureteroscopy

Dengan kemajuan terbaru dalam instrumentasi ureteroscopic dan desain ureteroscope

bersama dengan pengenalan holmium: YAG laser, pengobatan ureteroscopic untuk batu besar,
kompleks di ginjal telah dimungkinkan. Dalam sebuah penelitian awal dari 34 pasien dengan
batu staghorn sebagian atau lengkap, tingkat free batu 50% dicapai dengan menggunakan 10.3-
13,3 Fr fleksibel ureteroscopes .
Sebuah studi yang lebih baru dari 45 pasien dengan batu besar (> 2 cm) di ginjal termasuk
batu staghorn diobati dengan ureteroscopes kaliber lebih kecil 7,5-10 Fr dan holmium: YAG
laser mengungkapkan tingkat keberhasilan 76% (bebas batu atau 2-mm fragmen). Demikian
juga, El-Anany merawat 30 pasien dengan> 2 - cm batu ginjal dengan ureteroscopy dan laser
lithotripsy dan mencapai tingkat keberhasilan (bebas batu atau 2-mm <fragmen sisa) dari 77%
dengan kejadian 10% dari komplikasi . Studi ini menunjukkan kelayakan pendekatan
ureteroscopic untuk batu kompleks, meskipun angka batu-bebas jelas lebih rendah dari yang
dicapai.
Jadi ureteroscopy mungkin cocok hanya pada pasien tertentu dengan beban batu
sederhana yang tidak cocok untuk terapi lainnya.

10
Prognosis
Pasien dengan batu infeksi masih beresiko tinggi untuk kambuh dan infeksi ulang
bahkan setelah perawatan bedah yang tepat karena kegigihan kondisi yang mendasarinya
awalnya pasien mudah infeksi.

Selain itu, adanya fragmen sisa setelah terapi meningkatkan kemungkinan pertumbuhan
batu lanjutan dan infeksi berulang. Sebuah meta-analisis dari literatur 1924-1974 mengevaluasi
perawatan bedah terbuka batu infeksi mengungkapkan kejadian 27% dari batu berulang dan
kejadian 41% dari infeksi persisten dalam 6,3 tahun pengobatan, meskipun banyak dari
penelitian dianalisis diselesaikan sebelum era penggunaan antibiotik secara luas .
Beberapa peneliti telah mengevaluasi jangka panjang free batu dan bebas infeksi setelah
terapi SWL untuk batu infeksi. Dalam serangkaian dari 33 pasien (38 unit ginjal) diobati dengan
monoterapi SWL untuk batu staghorn , Beck dan Riehle melaporkan awal angka bebas batu dari
47%. Pada rata-rata tindak lanjut dari 27 bulan, namun, 78% dari 9 ginjal dengan fragmen sisa
besar dan 20% dari 20 ginjal awalnya diberikan batu bebas menunjukkan batu tumbuh kembali .
Selanjutnya, di antara 16 pasien batu bebas, hanya satu pasien mengalami infeksi berulang
dibandingkan dengan 47% mengalami infeksi berulang di antara 17 pasien dengan fragmen sisa
stabil atau progresif. Penelitian ini menekankan pentingnya keadaan bebas batu setelah operasi
untuk mengurangi terjadinya pertumbuhan batu baru dan infeksi berulang.
Menariknya, Michaels dan Fowler menyarankan pengobatan jangka panjang dengan
antibiotik setelah terapi SWL untuk batu struvite pada pasien dengan mirablis Proteus pra operasi
dapat mengakibatkan sterilisasi urin meskipun terdapat sisa fragmen batu.

Meskipun batu bebas unggul dengan PCNL dibandingkan dengan SWL, Streem dan
rekan mencatat risiko batu berulang dan infeksi pada 44 pasien dengan batu infeksi diobati
dengan PCNL dengan atau tanpa ajuvan SWL diikuti selama dari 42 selama paska perawatan .
Dengan tingkat batu bebas secara keseluruhan dari 73%, para penulis melaporkan kejadian 28%
dari batu berulang: 25% pada pasien awalnya bebas batu dan 33% pada pasien dengan fragmen
sisa.

11
References

1. Griffith DP. Struvite stones. Kidney Int. 1978; 13: 372-382.

2. Griffith DP, Gleeson MJ , Lee H. et al: Randomized, double-blind trial of Lithostat
(acetohydroxamic acid) in the palliative treatment of infection-induced urinary calculi. Eur
Urol. 1991; 20: 243-247.

3. Guidelines onUrolithiasis H-G. Tiselius, P. Alken, C. Buck, M. Gallucci,T. Knoll, K.

Sarica, Chr. Trk European Association of Urology 2008

4. Kidney stones: pathophysiology and medical managementLancet 2006; 367: 33344See

Personal Account page 345 Charles and Jane Pak Center of Mineral Metabolism and
Clinical Research and Department of Internal Medicine University of Texas Southwestern
Medical Center, Dallas, TX 75390, USA (Prof OWMoe MD)orson.moe@utsouthwestern

5. Current Clinical Urology, Urinary Stone Disease: A Practical Guide to Medical and
Surgical Management Edited by: M. L. Stoller and M. V. Meng Humana Press Inc.,
2007.Totowa, New Jersey 07512

12