1. Nama : Kusmiati
Tgl lahir : 18-08-1963
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jl.tronojoyo gondanglegi kulon Rt : 22/03
Disebut pihak 1 selaku BU lek (keluarga) dari pengendara sepeda motor
Yamaha mio No.pol N 3127 CX alm Alfiyah.
2. Nama : Abdul Halim
Tgl lahir : malang 01-10-1976
Pekerjaan : swasta
Alamat : rejoyoso Rt.45/06 sukosari bantur
Di sebut pihak 2, selaku pengemudi truck diesel No.pol N 9951 UE
Saksi-saksi :
1. Ahmad Alfan Arifin ()
2. Moch Rifai ()
3. Popi setiawan ()
H. ASYARI