Presentasi Kasus Kecil

LAKI-LAKI USIA 31 TAHUN DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC

FEVER (DHF) GRADE I DAN HIPERTENSI STAGE 1 DENGAN
HIPONATREMIA RINGAN DAN HIPOKALEMIA BERAT

Oleh:
Agil Noviar Alvirosa (G99152034)
Itsna Ulin Nuha (G99152035)
Putri Nur Kumalasari (G99152031)
Rusmita Hardinasari (G99152038)

Residen Pembimbing

dr. Mustopa Agus Jati Sunggoro, dr., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI USIA 31 TAHUN DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC
FEVER (DHF) GRADE I DAN HIPERTENSI STAGE 1 DENGAN
HIPONATREMIA RINGAN DAN HIPOKALEMIA BERAT

Oleh:
Agil Noviar Alvirosa (G99152034)
Itsna Ulin Nuha (G99152035)
Putri Nur Kumalasari (G99152031)
Rusmita Hardinasari (G99152038)

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

/ /2017

Agus Jati Sunggoro, dr., Sp.PD

 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas penderita
Nama : Tn. FS
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jebres, Surakarta
No RM : 013765XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : pekerja di pabrik tikar
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 18 April 2017
Tanggal Periksa : 20 April 2017

2. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan di Bangsal
Penyakit Dalam Melati 1 bed 3A RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang:
Kurang lebih sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit., pasien
mengeluh demam. Demam mendadak tinggi dan dirasakan terus
menerus sepanjang hari tanpa adanya periode normal dan tidak
dipengaruhi oleh waktu. Demam tidak sampai menggigil. Demam
membaik dengan pemberian obat paracetamol namun beberapa jam
kemudian demam muncul lagi. Demam disertai keluhan badan pegal,
pusing dan rasa mual muntah. Pasien menyangkal adanya gusi
berdarah dan mimisan. Demam tidak disertai keluhan sesak nafas,
batuk maupun nyeri perut.
Pasien juga mengeluhkan mual sejak 5 hari sebelum muncul
demam. Mual dirasakan hingga muntah sebanyak 2 kali berupa cairan
kuning bercampur makanan yang dimakan sebanyak gelas
belimbing. Keluhan tersebut sampai membuat pasien merasa lemas.
Mual dirasakan memberat terutama saat makan. Mual berkurang
dengan istirahat. Muntah darah disangkal.

Pasien mengaku nyeri kepala juga dirasakan sejak 7 hari

sebelum muncul demam. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala.
Nyeri kepala seperti diikat sampai membuat pasien tidak mampu
berjalan. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul. Keluhan dirasakan
terutama untuk beraktivitas seperti berjalan dan membaik untuk
istirahat. Nyeri kepala dirasakan juga berkurang semenjak pasien
mengkonsumsi paracetamol.

Pasien mengaku badan pegal linu juga dirasakan sejak 2 minggu

sebelum muncul demam. Pegal linu dirasakan di seluruh persendian.
Pegal linu dirasakan mengganggu aktivitas seperti berjalan, namun
persendiaan masih bisa digerakkan. Pegal linu dirasakan hilang
timbul. Keluhan dirasakan terutama untuk beraktivitas seperti berjalan
dan membaik untuk istirahat. Pegal linu dirasakan juga berkurang
semenjak pasien mengkonsumsi paracetamol.
 Pasien juga mengeluhkan adanya kelopak mata bengkak yang
dirasakan 2 hari setelah demam. Bengkak dirasakan muncul tiba-tiba,
selama 2 hari dan saat ini sudah menghilang. Pasien saat itu masih
mampu membuka mata. Pasien mengaku bengkak tidak dipengaruhi
makanan yang dikonsumsi. Pasien mengaku bengkak hilang begitu
saja tanpa dikompres ataupun konsumsi obat.

Pasien mengaku buang air kecil 5-6 kali/hari, warna kuning

jernih. Buang air kecil darah disangkal, nyeri saat berkemih ataupun
panas disangkal. Buang air kecil pasir/kerikil disangkal. Pasien
mengaku buang air besar 1x/hari, warna kuning kecoklatan, buang air
besar hitam disangkal. Penurunan berat badan disangkal.

Pasien menyangkal ada keluarga/tetangga yang menderita sakit

DBD atau tifus dan dirawat. Pasien menyangkal adanya riwayat
bepergian keluar daerah atau keluar pulau.

Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun

yang lalu namun jarang berobat. Pasien menyangkal adanya sakit
ginjal, sakit jantung, dan sakit gula.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan

Riwayat mondok Disangkal Disangkal

Riwayat Operasi Disangkal Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Diabetes mellitus Disangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat sakit hipertensi Disangkal
 Riwayat alergi disangkal

Pohon keluarga pasien:

Pasien

Keterangan :

: laki laki
: perempuan
: meninggal
: pasien

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur. Pasien terkadang
makan buah dan minum susu.
Merokok (+) sebanyak 1 bungkus perhari
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal

Riwayat lingkungan
 Pasien tinggal di lingkungan dengan jarak antar rumah
berdekatan. Tetangga di sekitar rumah atau teman kerja pasien yang
menderita DBD (-).

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan 1
piring nasi dengan dengan lauk bervariasi, tahu, tempe, telur, daging,
dan sayur. Pasien terkadang makan buah. Namun saat sakit pasien
hanya makan piring sekali makan

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan pekerja pembuat tikar. Tempat bekerja pasien
banyak terdapat genangan air. Pasien tinggal serumah dengan istri dan
kedua anaknya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS. Untuk
penampung air pasien menggunakan bak besar dikuras 1-2 minggu
sekali.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 April 2017 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, keadaam compos
mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
cukup
2. Tanda vital
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 86 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu : 36,80C
VAS : 2 nyeri kepala minimal
3. Status gizi
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 168 cm
IMT : 23,03 kg/m2
Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-) , lidah kotor (-)
10. Leher :JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1
cm medial linea mediana clavicula sinistra

c. Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
 1) Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
2) Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
3) Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
4) Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
1) Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
2) Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
3) Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
 - Peranjakan diafragma 5 cm
4) Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, ascites
(-), ikterik (-),
b. Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
c. Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
d. Palpasi : distended (-), nyeri tekan(-), defans muskuler (-),
hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem
_ _
Petechie
- -

- -

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), kuku pucat (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin(-/-), ikterik (-/-), kuku pucat (-/-)

Uji rumple leed (+) pada daerah fossa cubiti dengan ukuran 2,5x2,5
cm didapatkan ptechiae sebanyak >10 buah .

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
Tanggal: 18 April 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
 HEMATOLOGI RUTIN
Hb 14,4 g/dl 13.5 17.5
Hct 45 % 33 45
AL 3. 8 103 //L 4.5 11.0
AT 78 103 //L 150 450
AE 5.18 106//L 4.50 5.90
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
92 mg/dl 60-140
Sewaktu
Bilirubin total 0.67 mg/dl 0.00-1.00
Albumin 4.0 g/dl 3.5-5.2
SGOT 139 u/L <35
SGPT 59 u/L <45
Ureum 18 mg/dL <50
Creatinine 0.9 mg/dL 0.9-1.3
ELEKTROLIT
Natrium darah 131 mmol/L 136 145
Kalium darah 2.7 mmol/L 3.3 5.1
Chlorida darah 1.17 mmol/L 1.17-1.29
2. Hasil Foto Rontgen
Tanggal: 18 April 2017

Hasil : Foto rontgen thoraks proyeksi PA, inspirasi cukup, simetris, trakea berada
di tengah
Cor : Besar dan bentuk normal
Paru : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Sistema tulang baik
Kesimpulan: Cor dan pulmo tak tampak kelainan

RESUME
A. Keluhan utama
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
B. Anamnesis:
 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS, demam mendadak
tinggi dan terus menerus, turun saat diberi penurun panas namun naik lagi.
Pasien juga mengeluhkan mual muntah, nyeri kepala dan badan pegal yang
muncul 5 hari- 2 minggu sebelum demam. Muntah 2 kali berisi makanan yang
dimakan. Keluarga/tetangga yang menderita sakit DBD atau tifus disangkal.
Riwayat bepergian keluar daerah disangkal. BAK darah disangkal. BAB
kehitaman disangkal.

Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu namun
jarang berobat.

C. Pemeriksaan fisik:
Tensi 140/90 mmHg, nadi 86 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu
36,8 0C. Uji rumple leed (+), Hepatomegali (-).
D. Pemeriksaan tambahan:
18 April 2017
Laboratorium darah: Hb:14.4 g/dl Ht: 45% AL: 3,8 ribu/ul AT: 78 ribu/ul AE:
5.18 juta/ul, , SGOT : 139 u/l, SGPT : 59 u/l , Na: 131 mmol/L, K 2.7
mmol/L

D. Diagnosis atau Problem

1. DHF grade I
2. Hipertensi stage 1
3. Hiponatremia ringan
4. Hipokalemia

E. Tatalaksana
1. Bedrest tidak total
2. Infus Asering 20 tpm
3. Diet lunak tidak merangsang lambung 1900 kkal
4. Paracetamol 500 mg/8 jam PO bila t 38.0o C
5. Lisinopril 5 mg/24 jam PO
6. KSR 1 tab/ 2 jam P.O
7. Curcuma 1 tab/ 8jam P.O
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. DHF Grade I Anamnesis: IgM IgG Bedrest tidak total Penjelasan KU/VS per 4
O2 3 lpm nasal
Keluhan demam mendadak anti dengue kepada pasien jam
kanul (kalau
sejak 4 hari SMRS, demam mengenai DR3 per 6
perlu)
dirasakan terus menerus, turun etiologi jam
Infus asering 20
saat diberi penurun panas, penyakit, Awasi tanda-
tpm
keluhan disertai badan Diet lunak tidak tindakan dan tanda
pegal,pusing, mual muntah. merangsang terapi yang akan perdarahan
BAK darah (-), BAB lambung 1900 dilakukan, efek BC per 12
kehitaman (-). kkal samping, jam
Paracetamol 500
Pemeriksaan Fisik: komplikasi dan
mg/8 jam PO bila
Tensi 140/90 mmHg, nadi 86 prognosis
o
t 38 C
kali/menit, frekuensi nafas 20 penyakit pada
Curcuma 1 tab/
kali/menit, suhu 36,8 0C. pasien dan
8jam P.O
Rumple leed (+), akral hangat keluarga.
dan tidak ada oedem maupun
 ascites.
Pemeriksaan Penunjang
18/4/2017:
Hb: 14.4 g/dl Ht: 45% AL: 3,8
ribu/ul AT: 78 ribu/ul AE: 5.18
juta/ul SGOT : 139 u/l SGPT :
59 u/l Na: 131 mmol/L K 2.7
mmol/L
Rontgen thorax: Tidak ada
kelainan pada cor dan pulmo

2. Hipertensi Riwayat darah tinggi sejak 5 - Lisinopril 5 Penjelasan

stage 1 tahun yang lalu namun pasien mg/24 jam PO kepada pasien
jarang berobat. mengenai
TD 140/90 etiologi
 penyakit,
tindakan dan
terapi yang akan
dilakukan,
komplikasi dan
prognosis
penyakit pada
pasien dan
keluarga.
3. Hiponatremia Pemeriksaan Penunjang Inf NaCl 0,9% 20 Edukasi Cek elektrolit
ringan 18/4/2017: tpm komplikasi post koreksi
Na: 131 mmol/L
4. Hipokalemia Pemeriksaan Penunjang KSR 1 tab/ 24 jam po Edukasi Cek elektrolit
18/4/2017: komplikasi post koreksi
K 2.7 mmol/L