NYERI KEPALA

Soal:

Perempuan 19 tahun mahasiswa kedokteran mengeluh nyeri kepala berat berdenyut sejak 2 hari
yang lalu secara tiba-tiba di sisi kepala sebelah kiri. Beberapa saat sebelum nyeri pasien merasakan
melihat cahaya yang berkedip-kedip. Nyeri bertambah hebat bila berada diruangan yang terang &
beraktivitas. Pasien juga tidak mau makan & tidak bisa ikuti kuliah. Pasien sudah minum obat PCT
tapi nyeri tidak membaik. PF & neurologis dalam batas normal. TD 120/80 mmHg, N 88x/menit.
Riwayat trauma (-), gigi berlubang (-), sariawan (-)

a) Diagnosis KTE, DD?

K: Cefalgia akut kiri, fotofobia
T: vaskuler
E: migrain
DD: cluster headache
b) Sebutkan terapi abortif & preventif yang tepat dari pasien tersebut?
Terapi abortif obat: sumatriptan, eryotomin
Obat preventif: Alfa Beta Bloker : propanolol, metoprolol
Ca Chanel Blocker flunarizin
Anti epileptic drug As. Valproat, Topiramat
Amitriptilin
Naproxen
Bisoprolol
c) Sebutkan karakteristik nyeri kepala cluster?
Karakteristik cluster headache:
1. Nyeri kepala hebat diorbita / supraorbita &/ temporolanilateral
2. Berlangsung 15-180 menit
3. Disertai 1 dari: injeksi konjungtiva, lakrimasi ipsilateral, rhinorrhea, edema palpebra
ipsilateral, gelisah/agitasi, dahi berkeringat, ptosis ipsilateral / miosis
4. Frekuensi serangan 1x @ 2 hari 8x / har
5. Tidak berkaitan dengan gangguan lain
Sebutkan edukasi yang harus diberikan kepada pasien cluster?
1. Hidup & istirahat teratur
2. Hindari tidur sore
3. Hindari alkohol
4. Batasi keterpaparan terhadap zat volatile : gasoline
5. Hati-hati bila berada ditempat ketinggian
6. Hindari produk tembakau
7. Hindari sinar terang & suara gaduh

BELLS PALSY

Soal:
Pasien 35 tahun saat bangun pagi tiba-tiba wajahnya merot ke kiri, kelopak mata kanan sulit
menutup & air matanya tumpah, kedua alis dan dahinya tampak tidak simetris, pasien kesulitan
berkumur. Lidah sisi kanan tidak bisa membedakan rasa dari makanan. Tidak ada riwayat penyakit
sebelumnya.

1. Apakah diagnosis KTE pasien tersebut?

K: Paresis N.Fasialis LMN, legoftalmus, hiperlakrimasi
T: N. VII LMN / Nervus Facialis Perifer
E: Idiopatik (Bells Palsy)
2. Pengobatan:
Farmakologi: steroid
Neuroroboransia
Non Farmakologi: Fisioterapi
3. Komplikasi
a. Keratokonjungtivitis eksposure
b. Crocodile Tears
c. Sinkinesia
4. Untuk menilai derajat keparahan kelainan tersebut digunakan skala apa?
House Brackman : gerak sudut mulut dan alis sebagai parameter
Grade 1-2 Good
Grade 3-4 moderate
Grade 5-6 poor resuit
Ugo Fish:
5 posisi:
Diam 20
Kerutkan dahi 10
Tutup mata 30
Tersenyum 30
Bersiul 10
Nilai
I : 100
II : 76-99
III: 51-75
IV: 26-50
V : 1-25
VI: 0
Yanagihara (2)
1. Saat istirahat 6. Tutup mata terlihat
2. Kerutkan dahi 7. Mengerutkan hidung
3. Berkedip 8. Bersiul
4. Saat tutup mata 9. Menyeringai
5. Tutup mata rapat 10. Penurunan bibir bawah
5. Untuk menilai prognosis pemeriksaan apa yang dilakukan:
1. EMG(Elektromiografi)
2. ENMG (Elektroneuromiografi)
6. Apa perbedaan klinis kelainan antara saraf fasial sentral dengan perifer?
Sentral: kerutan dahi, tinggi alis, tinggi sudut mata, menutup mata relatif simetris sedangkan
perifer asimetris
7. Sebutkan otot wajah yang dipersarafi n.fasialis! (min 4)
M. Frontalis, M. Orbicularis okuli, M. Koirugator superalli, M. Zygomatikus, M. Buccinator,
M.Nasalis, M. Orbicularis oris, M. Plastima, M. Risorius

DEMENSIA

Soal:

Pasien diantar oleh anaknya ke poli saraf dengan keluhan serupa, sering keluyuran keluar rumah &
tidak tahu jalan pulang. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan & dirasakan pasien mulai sering ngompol
sejak 1 bulan terakhir & sering marah-marah. Keluhan dirasa semakin parah. Riwayat stroke & DM (-
), HT (+) tidal terkontrol. TD 150/90.

a) Diagnosis KTE
K: Penurunan kognitif (demensia), wondering, inkontinensia urin, gangguan behaviour
T: Lobus frontalis cortex cerebri
E: Alzheimer
b) Pemeriksaan Penunjang
1. Imaging
a. CT Scan : brain athrophy
b. MRI : Penurunan ukuran hipokampus, amygdala, thallamus
2. Neuro Behavior
a. MMSE demensia < 20
b. CDT (Clock-Drawing Test)
c. MOCA-INA (montreal cognitive assesment Indonesia)
3. Pemeriksaan Lab: darah rutin DR3, OT/PT, VT/CX, PT/APTT
4. Diagnostik pasti: Biopsi PA post mortem : senile plaque & neurofibrilatory rangle
c) Jenis-jenis Demensia / DD
1. Demensia vaskuler
- Riwayat stroke sebelumnya
- Terapi obat stroke + Aspilet
- K: gangguan memori
- T: Lobus Frontalis
- Muncul pada pasien dengan serebrovaskuler. Faktor resiko: penyakit serebrovaskuler
seperti: DM, hipertensi, usia, sumber emboli, perluasan aterosklerosis arteri besar.
- Kriteria diagnosis: dementia, tanda neurologik fokal pada pemeriksaan, onset mendadak,
bertahap, terkait stroke
- Neuroimaging : Multiple infark, lacuna / white matter perubahan yang luas
2. Demensia Parkinson
Demensia subcortex, keterlibatan psikomotor, sindroma eustrapiramidal
3. Demensia Creutzfeldt Jacob
 Demensia ec infeksi, progresif cepat, ada tanda piramidal, mioklonus, cerebellar, seperti:
familial sporadis
4. Pick Demensia
d) Terapi:
1. Medikamentosa : ginkogiloba, saneprezil, rivastigmin, memantin
a. Terapi kognitif : dengan aseal kolinesterase : donepezil, rivastigmine, galantamine
2. Non Medikamentosa
a. Stimulasi kognitif Mengisi TTS
b. Bladder Training
c. Transcranial magnetic stimulation (TMS)
e) Prognosis:
Tidak bisa disembuhkan, hanya bisa diperlambat proses perburukannya.

TRAUMA KEPALA

STROKE TROMBOTIK / STROKE ISKEMIK

Pasien perempuan 60 tahun tiba-tiba merasa kesemutan separuh tubuhnya sebelah kanan sejak
bangun tidur, beberapa menit kemudian kelemahan lengan & tungkai kanan. Derajat kelemahan
sama berat. Wajah merot ke kiri, sedikit pusing tanpa mual. Pasien datang sore hari. TD 210/110
mmHg. GDS 314. Bicara menjadi pelo. Pasien sadar.

a) Anamnesis yang diperlukan?

Onset, pada saat apa, pandangan kabur, bicara pelo, wajah merot, lidah mencong, riwayat
HT/DM/stg/TIA
b) Diagnosis KTE
K: hemiparese dextra, parestesi dextra, parese n.VII sinistra UMN
T: Subcortex hemisfer cerebri
E: Stroke infark trombotik
Topis subcortex : disartria pelo
Capsula interna: anterior sensorik, posterior motorik

korteks : pasti ada gangguan fungsi luhur, biasanya di bawah lebih lemah dibanding
atas

c) Terapi di puskesmas:
1. Non Medikamentosa
Brain Head Up 30 Penurunan TIK aliran a = duran V
Breath O2 3 lpm
Blood cek darah
Bladder DC
Bowel Jangan banyak batuk & mengejan
Bone imobilisasi
2. Medikamentosa
SNH emboli anti koagulan heparin (parenteral) & warfarin (oral)
 Neuro protektan aticolin 250 mg, 500 mg menurunkan
kerusakan jaringan otak
Trombotik anti trombotik RTPase aspilet, streptokinase

SH intra cerebral : - as. Tranexamat 3 x 500mg iv

- Anti vasospasme : nimodipin yang ditakutkan akan terjadi

vasospasm
- Neuroprotektan : piracetam
Subarachnoid : - antivasospasme (risk iskemik global)
- Neuroprotektan : piracetam

Jadi GDS jika >250 : insulin drip Pertahankan GDS 140

>140 : insulin subcutan

dr umum: O2
Infus
Head Up 30
Hemoragik: 500 cc manitol 20% loading diberikan min 6 jam setelah onset lama
pemberian > 20 menit Guideline Stroke (2-10)
Maintanance - gr/kg
- 1 gr/kg op sp dalam 90 menit diberikan minimal 6 jam setelah onset
Lama pemberian > 20 menit Guideline stroke (2-10)
Tappering off skt: diuretik osmotik
Trias Cushing bradikardi, TD meningkat, NFS ireguler
Penurunan TIK furosemid, glieserat, NGT bila muntah, pasang DC, NaCl, menurunkan
nyeri: anti nyeri, headup 30

d) Jika TD 180/100, perlu diturunkan/tidak? TIDAK

1. Pengelolaan TD
SNH TDS >220 / TDD >120 Penurunan 15% SH dalam 24 jam
Obat 1st line labetolal (B Blocker), Nicardipine (CCB): 0,5-6 mcg.kgBB/menit SP
0,6 5 mcg/kgBB/menit diltiuzem, nitropaste, nitroprusid
TDS <220 TDD <120 TUNDA, kecuali: ada gagal orgam AMI: encefalopati. CRF:
oedem pulmo gagal ginjal diseksi aorta 25% penurunan
SH
2.
e)

TETANUS

TUMOR

EPILEPSI
Carpal Tunel Syndrome (CTS)

Soal:

Pasien seorang penjual rujak, sering mengulek rujak, nyeri di pergelangan tangan kanan, enak jika
dikibaskan.

a) Diagnosis & sindrom apa?

Klinis: Nyeri pergelangan tangan kanan (sindroma n.medianus) parestesi dx
Topis: n. Medianus
Etiologi: suspek CTS ec melamol, trauma, inflamasi
b) Yang terkena nervus apa?
n. medianus
c) Inervasi jari yang mana?
Ibu jari, telunjuk, tengah, jari manis depan palmar
d) Penyebab yang mungkin:
Inflamasi, mekanik, trauma, environment, kompresi kombinasi trauma mekanik,
peningkatan tekanan, jejas iskemia n.medianus di dalam carpal tunnel demyelinisasi
kompresi demyelinisasi meluas terganggunya blood nerve barrier edema
endoneuronal lingkaran setan
e) Pemeriksaan neurofisiologi? EMG
Anamnesis
Nocturnal paraesthesia
Faktor pencetus: posisi tangan gerakan berulang
Aktivitas: penggunaan alat bergetar
Lokasi: sebaran n.medianus menjalar bahu-jari
Penurunan nyeri: guncangan tangan, ubah posisi
Predisposisi: DM, obesitas, poliarthritis, kronik mixedema, akromegali, kehamilan
OR: baseball, binaraga

Pemeriksaan Fisik:

1. Tinels Sign : dipukul di lig. Volare

2. Phallen Sign : fleksi wrist
3. Reverse phallen sign: memohon
4. Luthy sign: pegang botol tidak bisa jempol + telunjuk ketemu
5. Flick Test: dikibaskan hilang
f) Tatalaksana;
a. Konerfatif Pasien keluhan ringan sedang
1. Medikamentosa
- NSAID untuk penurunan nyeri
- Kortikosteroid oral / injeksi MP 4 mg (3x1)
2. Rehabilitatif
Splinting dalam posisi netral penurunan tekanan di dalam terowongan karpal
b. Pembedahan
 o Untuk memperluas ruangan terowongan karpal penurunan tekanan
di dalam terowongan karpal
o Pemotongan ligamentum korpal transversum
c. DD:
Radikulopati servikal (C6-C7)
Pleksopati brachialis (trunkus superior)
Neuropati n.medianus bagian proximal (setinggi pronator teres)
Thoracic outlet syndrome
Kelainan SRF pusat (multiple sclerosis, small cerebral infarction)
d. Muskulus yang dipersarafi n.medianus:
1. M. Pronator teres quadratus
2. M. Flexor carpi radialis
M. flexor digitorum profundus
M. Flexor policis lungus
M. flexor policis brevis
3. M. Abductor policis brevis
4. M. Oppon ent policis
5. M. Index lumbrical
6. M. Middle lumbrical
Neuropati akibat kompresi n.medianus yang simptomatik di pergelangan tangan
e. Kalau yang kena n. Ulnaris GUYON CANAL SYNDROME
f. Derajat CTS:
1. Terbangun malam hari dengan sensasi bengkak & kebas
2. Keluhan sepanjang hari
3. Atrofi otot & tenar
g. Faktor resiko CTS:
a) F. Lingkungan :
- posisi fleksi / ekstensi yang berlebihan dalam waktu lama
- Penggunaan otot-otot flexor yang berulang-ulang
- Paparan pada getaran
b) F. Medik :
- F. Ekstrinsik peningkatan volume: CHF, kehamilan, menopause, obesitas, gagal
ginjal, hipotiroidisme, kontrasepsi oral
- F. Intrinsik di dalam n.medianus peningkatan volume: tumor, lesi lain
- F. Ekstrinsik mingguan kontur: Fraktur radius bagian distal, artritis post trauma
- F. Neuropati: alkoholik, diabetes, toksisitas, defisiensi vitamin, paparan terhadap
toksin
h. Patofisiologi CTS
Trauma mekanik peningkatan tekanan jejas iskemik demielinisasi (pada awal hanya di
tempat kompresi) meluas (bila kompresi & jejas terus berulang) Hambatan pada
aliran darah sistemik kapiler endoneural gangguan blood-nerve barrier edema
endoneural awal terjadinya lingkungan setan: kongesti vena, iskemia, gangguan
metabolik lokal degenerasi aksanal, aktivitas makrofag, keluar mediator inflamasi &
nitrit oksida neuritis kemikal
Epidural Hematom (EDH)

Soal:

Pasien nyeri kepala & mengalami kelemahan anggota gerak kanan, sempat tidak sadar 15 menit
yang lalu sadar lagi. Meningeal sign (+), riwayat trauma kepala saat naik motor tanpa helm 2 hari
yang lalu.

a) Diagnosis KTE
K: cephalgia, hemiparese dextra, meningeal sign (+), riwayat trauma, riwayat tidak sadar
T: Epidural space
E: EDH
b) CT Scan:
CT Scan Kepala tanpa kontras
SDH Kronik bulan sabit
c) Penanganan:
1. Non medikamentosa
Head up 30 kemudian O2
2. Medikamentosa
Manitol dose loading (emergency)
1-1,5 gr/kgBB 10-15 : 500 cc NaCl 200 gr manitol
Dose maintanance
0,25-0,5 gr/kgBB /4 jam tappering off
3. Craniotomy burrhole
d) Prognosis:
Dubia ad bonam jika dilakukan burrhole

Subarachnoid Hemoragik (SAH)

a) Diagnosis KTE
K: cephalgia, hemiparase dextra, meningeal sign (+), riwayat trauma kepala (+), riwayat tidak
sadar (+)
T: subarachnoid space
E: Trauma kepala dd SAH, SDH
b) Penyebab terbanyak:
Ruptur aneurisma:
1. A. Communicans anterior
2. Cabang a. cerebri media
3. Dinding lateral a. carotis
4. Bassilar tip
5. A. Basilaris
AVM pada pasien dengan konsumsi obat antikoagulan
Penyebab perdarahan:
1. Anatomi: dinding vaskular AVM, aneurisma
2. Hemodinamik: aliran darah hipertensi, anemia
 Hemostatik: isi PT, APTT, trombositopeni, anemia aplastik

c) Pemeriksaan Penunjang:
Gold Standard: Lumbal Pungsi test 3 tabung / sentrifuge
3 tabung semua sama warna SAH eritrosit lisis
1. CT Scan: gambaran hiperdens sesuai gyrus
non traumatik : meningoencephalon sesuai tempat vaskuler
cabang a. basilaris
traumatik : difus
2. Angiografi cerebral
3. EKG
d)