LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 49 TAHUN DENGAN

F31.1 GEJALA AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI
MANIK TANPA GEJALA PSIKOTIK

Oleh:
Putri Nur Kumalasari
G99152031

Pembimbing:
Adriesti Herdaetha, dr., Sp. KJ, MH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN/FK UNS
SURAKARTA
2017
 STATUS PASIEN

A. Identitas
1. Nama : Ny. SS
2. Usia : 49 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Status Pernikahan : Menikah
7. Pendidikan Terakhir : SD
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah
10. Tanggal Masuk RS : 9 November 2017
11. Tanggal Pemeriksaan: 14 November 2017

B. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari Autoanamnesis dan
Alloanamnesis. Autonamnesis dilakukan di Bangsal Srikandi RSJD Surakarta
tanggal 14 November 2017 sedang alloanamnesis dilakukan kepada anak
kandung pasien pada tanggal 14 November 2017.

1. Keluhan Utama
Pasien tidak tidur selama 5 hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Autoanamnesis
Pasien seorang perempuan bernama Ny.SS, usia 49 tahun.
Pasien diwawancarai pada tanggal 14 November 2017 di Bangsal
Srikandi RSJD Surakarta. Pasien menggunakan baju batik berwarna
coklat. Penampilan sesuai usia, rapi, dan perawatan diri baik.
Menurut pasien, pasien dibawa ke RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta

1
 oleh anaknya dengan keluhan sudah tidak tidur sejak 5 hari. Pasien
mengaku walaupun tidak tidur selama 5 hari, pasien tidak merasa
mengantuk dan tidak lelah sama sekali. Alasan pasien tidak tidur
adalah pasien sangat semangat untuk mengerjakan pekerjaan rumah
seperti menyapu, mengepel, mencuci baju dan membersihkan kamar
mandi. Hal ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien.
Sebelumnya, pada Februari 2017 pasien mengaku merasa sangat
sedih, mengurung diri serta malas melakukan aktivitas sehari-hari,
termasuk malas memasak yang merupakan hobi pasien. Pasien
menjadi lebih banyak tidur di kamar dan malas bangun hingga
berhari-hari. Kondisi ini dirasakan pasien karena pasien merasa
kecewa pada anak lelaki satu-satunya yang menghamili temannya
padahal usianya baru 16 tahun. Pada saat itu, keluarga wanita
meminta pertanggungjawaban secepatnya, dan itu yang memicu
pasien merasa sedih dan malu pada warga sekitar karena kondisi
keluaarganya.
Namun saat ini pasien sudah tidak sedih lagi, malah sebaliknya
pasien merasa senang dan sudah menerima keadaannya. Saat ini
pasien dapat makan minum dan tidur.
b. Alloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 14 November 2017 kepada anak
kandung pasien. Menurut keterangan anak pasien, pasien dibawa ke
RSJD Surakarta karena pasien bicaranya tidak nyambung dan
berteriak-teriak sampai mengganggu tetangga. Pasien juga tidak
tidur selama 5 hari.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri : sejak pasien berusia sekitar 22
tahun, dengan keluhan serupa.
b. Riwayat Gangguan Medik
1) Riwayat asma : disangkal

2
 2) Riwayat hipertensi : disangkal
3) Riwayat diabetes mellitus : disangkal
c. Riwayat Gangguan Neurologik
1) Riwayat sakit kepala lama : disangkal
2) Riwayat trauma kepala : disangkal
3) Riwayat kejang : disangkal
d. Riwayat Penggunaan Zat
1) Riwayat merokok : disangkal
2) Riwayat alkohol : disangkal
3) Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal
4. Riwayat Gangguan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada kelainan. Proses kelahiran berjalan dengan lancar.
b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya.
c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh kembang seperti teman sebaya dan lulus SD,
hubungan dengan teman sebaya baik.
d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tidak melanjutkan sekolah karena masalah biaya, hubungan
dengan teman sebayanya baik.
e. Riwayat Masa Dewasa
1) Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja, hanya kadang membuat nasi
kuning untuk dititipkan di warung.
2) Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah 1x.
3) Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien saat ini adalah SD
4) Agama
Pasien beragama Islam

3
 5) Aktivitas Sosial
Pasien memiliki memiliki banyak teman dan cukup sering
keluar rumah untuk mengobrol dengan tetangga.
6) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
7) Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama anak lelakinya, menantu dan
cucu perempuan berumur 4 bulan.

5. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien sudah
menikah dan memiliki satu anak, dimana dari riwayat keluarga pasien
tidak didapatkan keluhan yang serupa dengan keluhan pasien saat ini.

Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasien

4
C. Pemeriksaan Status Mental
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang perempuan usia 49 tahun tampak sesuai usia,
perawatan diri cukup baik, kulit sawo matang.
b. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, intonasi dan artikulasi jelas, volume cukup
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif
d. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
2. Kesadaran
a. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
b. Kualitatif : Tidak Berubah
3. Alam Perasaan
a. Mood : senang
b. Afek : meningkat
c. Keserasian : serasi
d. Empati : dapat dirasakan
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :-
b. Ilusi :-
c. Depersonalisasi : -
d. Derealisasi :-
5. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : realistik
b. Arus Pikir : logorhoe
c. Isi Pikir : waham (-)
6. Kesadaran dan Kognisi
a. Orientasi
1) Orang : baik

5
 2) Tempat : baik
3) Waktu : baik
4) Situasi : baik
b. Daya Ingat
1) Jangka Segera: baik
2) Jangka Pendek: baik
3) Jangka Panjang: baik
c. Kemampuan Abstrak
baik
d. Daya Konsentrasi dan Perhatian
1) Konsentrasi : baik
2) Perhatian : baik
e. Kemampuan Menolong diri
Baik (pasien dapat mandi dan merawat diri sendiri)
7. Daya Nilai
a. Realita : baik
b. Sosial : baik
8. Tilikan Diri
Derajat 4
9. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya

D. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

1. Status Interna
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda Vital : TD 130/80 mmHg
Nadi 80 x/m
RR 18 x/m
Suhu 36,5o C
c. Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
d. Abdomen : Dalam Batas Normal

6
 e. Ekstremitas : Dalam Batas Normal
f. Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
g. Urogenital : Dalam Batas Normal
h. Gangguan khusus : -
2. Status Neurologis
a. Fungsi kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
b. Fungsi sensoris : Dalam Batas Normal
c. Fungsi motorik : Dalam Batas Normal
Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
+ + - -

d. Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

3. Daftar Masalah
a. Organobiologik : belum ditemukan
b. Psikologik
1) Gangguan afek dan mood
2) Tilikan derajat 4
4. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Telah diperiksa seorang pasien perempuan (Ny. SS) usia 49 tahun
berpenampilan sesuai dengan usia dan perawatan dirinya baik. Keluhan
dari keluarga pasien bicara tidak nyambung dan berteriak-teriak, serta
tidak tidur 5 hari. Menurut pasien dirinya tidak tidur selama 5 hari karena
merasa sangat bersemangat dan malah melakukan pekerjaan rumah.
Pasien juga dulu mengaku pernah merasa sangat sedih hingga tidak mau
memasak yang merupakan hobinya dan hanya tidur terus pada bulan
februari 2017.
Berdasarkan status mental didapatkan bahwa Ny. SS berusia 49
tahun berpenampilan sesuai usia, pembicaraan spontan, kesadaran
compos mentis; mood senang, afek meningkat, serasi antara mood dan
afek; bentuk pikiran realistik, arus pikir logorhoe, isi pikir tidak

7
 terganggu, gangguan persepsi tidak didapatkan, pada kesadaran dan
kognitif baik, daya nilai realita baik, tilikan derajat 4.

E. Formulasi Diagnosis
1. Diagnosis Axis I
Ditemukan gejala berupa pasien merasa sangat bersemangat hingga
pasien tidak bisa tidur, malah melakukan pekerjaan rumah seperti
menyapu, mencuci, membersihkan kamar mandi dan tidak merasa lelah
selama 5 hari. Mood senang dan afek meningkat, arus pikir logorhoe
bentuk pikir realistik, isi pikir tidak ada waham. Halusinasi (-).
Riwayat pada bulan Februari 2017 pernah merasa sangat sedih
hingga malas melakukan aktivitas dan hobinya selama berhari-hari.
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan
sehingga kelainan organik dapat disingkirkan (F00-F09).
2. Diagnosis Axis II
Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatkan
waktu belum ditemukan adanya gangguan kepribadian.
3. Diagnosis Axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
4. Diagnosis Axis IV
Masalah keluarga.
5. Diagnosis Axis V
GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)

F. Diagnosis Multiaxial
1. Axis I : F.31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini
Hipomania
2. Axis II : Belum ada diagnosa
3. Axis III : Tidak ada diagnosa
4. Axis IV : Masalah keluarga

8
 5. Axis V : GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

G. Diagnosis Banding
F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
F30.1 Mania Tanpa Gejala Psikotik

H. Rencana Terapi
1. Psikofarmaka
a. Asam Valproat 2x250 mg
2. Psikoedukasi
a. Terhadap pasien
1) Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
b. Terhadap keluarga
1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
2) Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.

9
I. Prognosis

1. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat X
Faktor pencetus jelas √
Onset akut √
Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid baik √
Gangguan mood √
Mempunyai pasangan √
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik X
Gejala positif √

2. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda √
Faktor pencetus tidak jelas X
Awitan insidius √
Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan
X
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism X
Tidak menikah, cerai, janda/duda X
Riwayat keluarga skizofrenia X
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative X
Tanda dan genjala neurologis X
Tidak ada remisi dalam 3 bulan X
Banyak relaps X
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X

a. Qua ad vitam : dubia ad bonam

b. Qua ad sanam : dubia ad bonam
c. Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

10