BAB I

STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. AUN
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tambak, Banyumas
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : petani
Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2018

2. Keluhan Utama
Bercak-bercak merah yang mati rasa

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RS PKU Muhammadiyah Gombong

dengan keluhan timbul bercak-bercak merah. Keluhan tersebut pertama kali muncul
kurang lebih 6 tahun yang lalu. Pada awalnya bercak merah tiba-tiba muncul di wajah
sebelah kanan sebesar ±5x6cm. Namun lama kelamaan bercak di wajah tersebut semakin
melebar hingga ke leher sebelah kanan. Kemudian muncul juga di beberapa tempat lain
yaitu di perut bagian bawah, punggung bagian bawah, dan lengan bawah kiri. Bercak
yang timbul berwarna kemerahan dan pada perabaan meninggi. Bercak-bercak dirasakan
tidak nyeri, tidak gatal, dan akhir-akhir ini cenderung mati rasa. Bercak menjadi semakin
merah ketika terpapar cahaya matahari. Bercak tidak menghilang meskipun pasien sudah
beristirahat. Pasien sudah pernah berobat ke dokter dan diberi salep namun pasien tidak
ingat nama salepnya. Keluhan tidak berkurang dengan pemberian obat tersebut. Pasien
 menyangkal adanya kelemahan di kedua tungkai maupun tangan. Mati rasa dan
kesemutan pada kedua tangan dan kaki disangkal. Demam disangkal, buang air besar dan
buang air kecil tidak ada keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat paparan bahan kimia : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat kontak dengan penderita kusta : (+)

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : adik pasien, mulai pengobatan MDT 3
bulan yang lalu
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Pasien sehari makan sebanyak 3 kali dengan nasi, sayur, dan lauk pauk. Pasien
biasa mandi 2 kali sehari, mengganti pakaian 2x sehari, dan tidak memakai handuk secara
bersamaan. Pasien jarang olahraga.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien pernah bekerja di korea di perusahaan tekstil tahun 2012-2017 dan tinggal
sekamar dengan dua orang lainnya (kewarganegaraan Indonesia). Saat ini bekerja sebagai
petani. Pasien tinggal dengan seorang ibu dan adik laki-laki. Pasien berobat dengan
menggunakan BPJS.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
a. Keadaan umum :
Tampak sakit sedang, compos mentis (GCS E4V5M6), gizi kesan cukup
b. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Laju Nafas : 18x/menit
Suhu : 36,3o C
SpO2 : 99% dalam udara ruangan
c. Data Antropometri
BB : 65 kg
TB : 165 cm
IMT : 23.8 kg/cm2
Kesan : overweight
d. Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata (lihat STDV)
e. Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), madarosis (-)
f. Telinga : normotia
g. Hidung : sekret (-), septum deviasi (-) (lihat STDV)
h. Mulut : bibir tidak kering, mukosa basah, caries dentis (-), faring
hiperemis (-)
i. Leher : pembesaran KGB (-) (lihat STDV)
j. Thoraks : bentuk normal, pergerakan simetris kanan = kiri
Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
k. Abdomen :supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+)
normal (lihat STDV)
l. Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), sianosis (-) (lihat STDV)
m. Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), sianosis (-) (lihat STDV).
2. Status dermatovenerologi :
Distribusi : diskrit
Ad regio : facialis, colli, abdomen, antebrachii dextra
Efloresensi : tampak plak berbentuk geografik dengan tepi meninggi yang eritem dan
central clearing. Multiple, diskrit, anestesi (+), batas kurang tegas. Pada perabaan, nyeri (-
)

Pemeriksaan neurologis
Sensibilitas Lesi
- Raba : anestesi
- Tajam/tumpul : anestesi
- Panas/dingin : anestesi

Penebalan Saraf

- N. auricularis magnus : -/-

- N. ulnaris : -/-
- N. peroneus komunis : -/-
- N. tibialis posterior : -/-

Pemeriksaan Sensorik

- N. ulnaris : normal/normal
- N. medianus : normal/normal
- N. tibialis posterior : normal/normal

Pemeriksaan motorik

- N. fascialis : kuat/kuat
- N. ulnaris : kuat/kuat
- N. medianus : kuat/kuat
- N. radialis : kuat/kuat
- N. peroneus komunis : kuat/kuat
Regio Fascialis et colli

Regio abdomen
Regio antebrachii sinistra

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Darah (4 Desember 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Leukosit 6.81 rb/ul 3.8-10.6
Eritrosit 5.74 juta/L 4.4-5.9
Hemoglobin 16.3 gr/dl 13.2-17.3
Hematocrit 50.4 % 40-52
MCV 87.8 fL 80-100
MCH 28.4 pg 26-34
MCHC 32.4 g/dl 32-36
Trombosit 338 rb/ul 150-440
Faktor koagulasi
PT 12.6 11-15 detik
APTT 32.1 25-35 detik

D. Daftar Masalah
1. Bercak-bercak merah yang mati rasa pada wajah, leher, perut bagian bawah,
punggung bagian bawah, lengan kiri bawah.
 2. Pemeriksaan fisik didapatkan ujud kelainan kulit lesi multiple, diskrit, anestesi (+)
berupa plak berbentuk geografik dengan tepi meninggi yang eritem dan central
clearing dengan batas kurang tegas di regio facialis, colli, abdomen, antebrachii
dextra. Pada perabaan, nyeri (-).

E. Diagnosis Banding
Morbus Hansen multibasiler tipe borderline (BB)
Morbus Hansen multibasiler tipe borderline lepromatous (BL)
Tinea corporis

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan biopsi lesi kulit
Pemeriksaan BTA

G. Diagnosis Kerja
Morbus Hansen multibasiler tipe borderline (BB)

H. Penatalaksanaan
Medikamentosa
Rujuk balik puskesmas untuk mendapatkan terapi MDT
- Rifampisin 600 mg/ bulan selama 12 bulan
- Dapson 100 mg/hari selama 12 bulan
- Clofazimin 300 mg/bulan selama 12 bulan
- Clofazimin 50mg/hari selama 12 bulan
 Hari pertama:
- Rifampisin 600mg
- Clofazimin 300mg
- Dapson 100mg

Hari kedua- ke 28:

- Clofazimin 50 mg
- Dapson 100 mg

Non medikamentosa

 Edukasi pasien mengenai penyakit, gejala, penularan, cara meminum obat, efek samping
pemakaian obat, serta prognosisnya.

 Edukasi pasien untuk menyelesaikan pengobatan sampai tuntas dan kontrol rutin.

 Edukasi pasien untuk menjaga kondisi tubuh dengan rutin olahraga, konsumsi makanan
bergizi, dan istirahat cukup serta mengelola stress.

 Edukasi pasien untuk selalu mengenakan alas kaki

 Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar.

 Edukasi pasien cara mencegah kecacatan dengan prinsip 3M yaitu: Memeriksa mata,
tangan dan kaki secara teratur; Melindungi mata, tangan dan kaki dari trauma fisik;
Merawat diri.

I. Prognosis

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad sanam : dubia ad bonam

 Ad fungsionam` : dubia ad bonam

 Ad kosmetikam : dubia ad bonam