FORMAT PENGKAJIAN

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM
Nama Mahasiswa : Pandini Purbasari
NIM : 16/406785/KU/19436
Ruang : Poli Anak bagian Neurologi
Tanggal Pengkajian : 5 Juni 2017
I. IDENTITAS KLIEN
No. Rekam Medis : 01.7x.2x.1x
Nama Klien : By Ny A
Nama Panggilan : An.K
TTL : 21 Januari 2016
Umur : 1 tahun 4 bulan 15 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yg dimengerti : Indonesia dan jawa
Orangtua/wali
Nama ayah/ibu/wali : Bapak D / Ibu A
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Wiraswasta / IRT
Pendidikan : S1/S1
Alamat ayah/ibu/wali : Brengkalan, Purworejo, Purworejo, Kab. Purworejo

II. KELUHAN UTAMA

Anak mengalami keterlambatan tumbuh kembang dan belum diketahui penyebabnya.
Anak baru saja melakukan tes serologi TORC

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

Saat usia anak bulan orang tua merasa tumbuh kembang anak mengalami
keterlambatan
Miring usia 2 bulan
Tengkurap usia 5 bulan -> 9 bulan terkena demam berdarah dirawat 3 hari
Duduk usia 14 bulan
Ngoceh usia 16 bulan
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prenatal
Tidak ada masalah
b. Perinatal dan post natal
Anak perempuan lahir dari ibu G1P1A0 secara normal secara spontan dengan
presentasi kepala, usia kelahiran 37 minggu ditolong dokter di RS Sarjidto dengan
KPD 15 jam, BBL 3295, panjang badan 48cm, lila 10 cm, lingkar dada 31 cm,
lingkar kepala 31 cm. Lahir langsung menangis, air ketuban jernih, apgar skor 8/9.
Post natal anak dilakukan resusitasi sampai tahap awal. Pasien ikterus, neonatal
jaundis dirawat sampai tanggal 28 Januari 2016.
c. Penyakit yang pernah diderita
Terdiagnosa neonatal jaundice baru lahir sampai tanggal 28 Januari 2016
Usia 9 bulan terkena DBD dan dirawat 3 hari
d. Hospitalisasi/tindakan operasi
Dirawat gabung dari bayi baru lahir tanggal 21 Januari-28 Januari 2016 di RSS
Usia 9 bulan di rawat di RSS karena DBD selama 3 hari
e. Injury/kecelakaan
tidak ada
f. Alergi
tidak ada alergi makanan dan obat
g. Imunisasi & Tes laboraturium
Imunisasi lengkap sesuai usia
Hasil serologi TORC belum keluar
h. Pengobatan
Hari ini dilakukan cek serologi TORC

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Miring : 2 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Merayap : 9 bulan
Duduk : 14 bulan
Ngoceh : 16 bulan
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh
Orang tua
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan dengan oramg tua terjalin dengan baik, anak mendapatkan kasih sayang
dan perhatian dari orang tua.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Anak sering di rumah karena tidak ada teman sebaya dilingkungan tempat
tinggalnya.
d. Pembawaan secara umum
Anak tampak berjenis kelamin perempuan, terlihat agak kurus. Anak aktif, mengoceh
belum jelas, belum bisa berdiri dan berjalan.

VII.RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi
Pendapatan keluarga lebih dari 1.000.000 per bulan.
b. Lingkungan rumah
Keluarga bertempat tinggal 100 cm dari sungai kecil.
c. Penyakit keluarga
Riwayat DM disangkal, riwayat jantung disangkal, riwayat hipertensi disangkal.
d. Genogram

Pasien

Keterangan:
Laki-laki Laki-laki meninggal

Perempuan
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (Gunakan format
Denver/ DDST)
a. Personal sosial
Anak mampu main bola dengan pemeriksa, mampu menjukkan apa yang diminta
tanpa merengek. Belum mampu bertepuk tangan dan melambai-lambai.
b. Adaftif motorik halus
Mampu memegang ibu jari dengan jari.
c. Bahasa
Mampu mengoceh. Belum bisa mengucap mama/papa spesifik maupun 1 kata.
d. Motorik kasar
Mampu duduk dan merayap. Belum mampu berdiri dengan pegangan.
Intepretasi : Denver Delay, Interpretasi KPSP penyimpangan pada personal sosial,
motorik halus, bahasa, dan motorik kasar

IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Persepsi kesehatan pola manajemen kesehatan
Orang tua sudah mengetahui kondisi anak dengan GDD dan rutin kontrol ke poli
anak.
Ketika anak sakit, anak di rawat di rumah dulu, misal demam dikerokin bawang
merah. Jik 3 hari belum sembuh dibawa ke pelayanan kesehatan.
2. Pola nutrisi metabolisme
A: BB: 7,7kg TB: 76 cm BB/TB: -3SD<2<-2 SD (kurus)
LK: 49 cm (normochepal)
B: tidak ada hasil lab terbaru
C: Pasien tampak agak kurus, tidak anemis, mukosa lembab
D:
Makan: Pasien susah makan, makan sedikit. Makan 3x/hari setiap makan hanya
5 sendok. Komposisi makanan: nasi, sayur, lauk, protein
Minum: ASI sering dan air putih 100 cc
3. Pola eliminasi
Miksi : tidak mengalami keluhan, BAK lebih dari 6x dalam sehari, jernih
Bowel : tidak mengalami keluhan, BAB setiap hari konsistensi berbentuk, warna
kadang kuning kadang coklat, bau khas
 4. Pola aktivitas latihan
Anak lebih banyak beraktivitas didalam rumah, bermain dengan nenek dan orang
tua. Aktivitas sehari-hari tergantung pengasuh.
5. Pola tidur Istirahat
Tidur siang 2x (1-2,5 jam). Malam tidur jam 8 atau 9 ngliler jam netek kemudian
tidur lagi. Bangun jam 5 atau jam 6
6. Pola persepsi- Kognitif
Tidak dapat dikaji
7. Pola persepsi diri
Tidak dapat dikaji
8. Pola hubungan peran
Hubungan dengan anggota keluarga baik, pasien mendapat perhatian dan kasih
sayang dari orang tua dan eyangnya.
9. Pola fungsional seksual
Anak tampak berjenis kelamin perempuan. Anak mendapat kasih sayang dan
perhatian dari orang tua dan eyangnya.
10. Pola manajemen Stress koping
Ketika anak menangis, langsung digendong orang tua, dinenenin, atau dikasih air
putih oleh ayahnya kemudian diam.
11. Sistem kepercayaan nilai
Orang tua dan klien beragama islam. Tidak dapat dikaji.

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran: Composmentis, pasien aktif
Suhu: 36,5oC
Nadi: 122x/menit
Pernapasan: 20x/menit
SpO2 : 98%
2. Kepala
Bentuk kepala normochepal, LK 49 cm, mata tidak anemis tidak ikterik, sinus tak
tampak.
Hidung : discharge (-)
Telinga : discharge (-)
 3. Mulut dan tenggorokan
Mulut : kandidiasis (-), mukosa lembab.
Pharynx : hiperemis (-)
Gigi : karies (-)
Leher : JVP tak meningkat
4. Pernapasan
Inspeksi : kanan kiri simetris
Palpasi : kanan kiri fremitus
Perkusi : kanan kiri sonor
Auskultasi : vesikuler positif/positif murni
5. Jantung dan Abdomen
Suara jantung S1 tunggal, S2 split tak konstan, tidak ada suara jantung tambahan.
Tidak ada hepotomegali, suara tympani (+)
6. Reproduksi
Tidak ada masalah pada organ reproduksi, tidak ada ruam.
7. Neurologi
RF + + RP - - Tonus N N Tr
+ + - - N N
8. Muskuloskeletal
K 5 5 G B B
5 5 B B
9. Kulit dan Ekstremitas
Tidak ada ruam, turgor kering, akral lembab
Tidak ada clubbing finger, CR < 2 detik, udeme negatif negatif
negatif negati

XI. TERAPI YANG DIDAPATKAN

Pasien tidak mendapatkan terapi medik
Rencana konsul NPM untuk evaluasi nutrisi

XII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

- Hasil pemeriksaan serologi TORC belum keluar
- Hasil pemeriksaan DDST
- Personal sosial
Anak mampu main bola dengan pemeriksa, ,mampu menjukkan apa yang diminta
tanpa merengek. Belum mampi bertepuk tangan dan melambai-lambai.
- Adaftif motorik halus
Mampu memegang ibu jari dengan jari.
- Bahasa
Mampu mengoceh. Belum bisa mengucap mama/papa spesifik maupun 1 kata.
- Motorik kasar
Mampu duduk dan merayap. Belum mampu berdiri dengan pegangan.
Intepretasi : Denver Delay, Interpretasi KPSP penyimpangan pada personal sosial,
motorik halus, bahasa, dan motorik kasar
 ANALISIS DATA

HARI/
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
TANGGAL
1. Senin, DS: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang asupan
5 Juni 2017 - Orang tua pasien mengatakan pasien kurang nafsu Kurang dari Kebutuhan makanan
makan, kalau makan porsinya sedikit Tubuh
- Pasien tampak agak kurus

DO:
- BB: 7,7 kg BB/TB: -3SD<2<-2SD (kurus/GK)
- TB: 76 cm
2. Senin, DS: Risiko Keterlambatan Gangguan
5 Juni 2017 - Pasien dengan diagnosa medis GDD diperkirakan Perkembangan kongenital
karena gangguan kongenital (masih dalam proses
pelacakan)
- Personal sosial
Anak mampu main bola dengan pemeriksa, ,mampu
menjukkan apa yang diminta tanpa merengek. Belum
mampi bertepuk tangan dan melambai-lambai.
- Adaftif motorik halus
Mampu memegang ibu jari dengan jari.
 - Bahasa
Mampu mengoceh. Belum bisa mengucap mama/papa
spesifik maupun 1 kata.
- Motorik kasar
Mampu duduk dan merayap. Belum mampu berdiri dengan
pegangan.

DO:
- Interpretasi DDST: Denver Delay, Interpretasi KPSP
penyimpangan pada personal sosial, motorik halus,
bahasa, dan motorik kasar

DIAGNOSA/ MASALAH
NO
KOLABORASI
1. Ketidakseimbangan Nutrisi:
Kurang dari Kebutuhan
Tubuh (00002)
Domain: 2 Nutrisi
Kelas: 1 Makan
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Batasan Karakteristik:
Kurang minat pada makanan
Faktor yang Berhubungan :
Kurang asupan makanan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Nutritional Status (1004) Konseling Nutrisi (5246)
Definisi: Sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap Definisi: Penggunaan proses menolong (dengan
untuk memenuhi kebutuhan metabolik. cara) interaktif yang berfokus pada kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama modifikasi diet.
7x24 jam diharapkan: Aktivitas:
Indikator Awal Target Kaji asupan makanan dan kebiasaan pasien
Asupan gizi 3 4 Fasilitasi mengidentifikasi perilaku makan
Asupan makanan 3 5 yang harus diubah
Rasio berat badan/ tinggi Gunakan standar gizi yang bisa diterima
3 4
badan untuk membantu pasien mengevaluasi intake
diet yang adekuat
Bantu pasien mempertimbangkan faktor-
faktor seperti umur, tahap tumbang,
pengalaman makan sebelumnya, penyakit,
dalam merencanakan cara memenuhi
kebutuhan nutrisi
Sediakan konsul/rujuk dengan tenkes lain
2. Risiko Keterlambatan
Perkembangan (00112)
Domain: 13 Pertumbuhan/
perkembangan
Kelas: 2 Pertumbuhan
Definisi:
Rentan mengalami
keterlambatan 25% atau lebih
pada satu atau lebih area sosial
atau perilaku regulasi-diri, atau
ketrampilan kognitif, bahasa,
motorik kasar atau halus, yang
dapat mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko:
Gangguan kongenital
Kinerja Pengasuhan (2211) Peningkatan Pengasuhan (8300)
Definisi: Tindakan orang tua untuk memberikan Definisi: Memberiksn informasi tentang
anak lingkungan yang mendukung dan konstruktif pengasuhan, dukungan, dan koordinasi layanan
baik secara fisik emosi dan sosial yang domprehensif bagi keluarga berisiko tinggi
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama Aktivitas:
1x24 jam diharapkan: Berikan bimbingan antisipatif yang
Indikator Awal Target diperlukan sesuai tingkat perkembangan
Menstimulasi yang berbeda
3 4
perkembangan kognitif
Menyediakan Peningkatan Perkembangan Anak (8274)
pengawasan yang tepat 4 5
pada anak Definisi: Memfasilitasi atau mengajarkan
Menyediakan kebutuhan kepada orangtua/ caregiver untuk memfasilitasi
3 4
khusus anak ketrampilan motorik kasar, motorik halus,
bahasa, kognitif, sosial, emosional yang optimal
untuk anak pra sekolah dan usia sekolah
Aktivitas:
Identifikasi kebutuhan unik setiap anak dan
tingkat kemampuan adaptasi yang
diperlukan
 Ajarkan orang tua mengenai tingkat
perkembangan normal dari anak dan
perilaku yang berhubungan
Demonstrasikan pada orangtua mengenai
kegiatan yang mendukung tumbuh
kembanga anak
Berikan kesempatan dan mendukung
aktivitas motorik
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA/
MASALAH HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KOLABORASI
Ketidakseimbangan Senin, Pukul 10.00 S:
Nutrisi: Kurang Dari 5 Juni 2017 Menanyakan asupan makanan dan - Orang tua mengatakan pasien makan
Kebutuhan Tubuh kebiasaan makan pasien 3x/hari dengan porsi 5 sendok/ makan
Menyontohkan ibu untuk memeriksa gizi (nasi, sayur, daging, protein)
anak dengan skor Z dari internet - Ibu mengetahui cara memeriksa status
Memfasilitasi ibu konsul ke klinik NPM gizi anak dengan tabel Z skor

Menganjurkan ibu memberi camilan setiap - Ibu mau memberikan camilan pada

2 jam kepada pasien (seperti biskuit, buah, pasien setiap 2 jam untuk

kue, roti, nuget sosis buatan sendiri) meningkatkan berat badan dan gizi
pasien
- Kontrol berikutnya pasien dirujuk ke
klinik NPM
O: --
A: Keseimbangan Nutrisi: Kurang dari
Kebutuhan Tubuh belum teratasi
(dievalusi kontrol selanjutnya)
 Indikator A T C
Asupan gizi 3 4 3
Asupan makanan 3 5 3
Rasio berat badan/
3 4 3
tinggi badan
P:
- Merujuk pasien ke klinik NPM
- Mengevaluasi gizi pasien ketika
kontrol berikutnya

Ttd

Pandini Purbasari

Risiko Senin, Pukul: 10.00 S:

Keterlambatan 5 Juni 2017 Melakukan pemeriksaan DDST
Perkembangan Mengedukasi orang tua perkembangan anak
sesuai usia dengan denver II
Menganjurkan orang tua mendownload
tabel denver II di hp untuk identifikasi
- Orang tua sudah memiliki tabel denver
II di hp
- Orang tua tahu cara menggunakan
tabel denver II
- Orang tua mengetahui cara untuk
 perkembangan pasien menstimulus perkembangan pasien
Menganjurkan ibu untuk bertepuk tangan sesuai yang diedukasi
dan melambai memanggil pasien, - Orang tua mampu mendmonstrasikan
memberikan permainan balok, mengajarkan cara untuk menstimulus
pasien meniru kata mama dan papa, menatih perkembangan pasien sesuai usia dan
anak dan memicu dengan mainan di yang diajararkan
depannya agar anak berusaha meraih O:
mainan tersebut - Interpretasi DDST: Denver Delay,
Interpretasi KPSP penyimpangan pada
personal sosial, motorik halus, bahasa,
dan motorik kasar
A: Risiko keterlambatan perkembangan
teratasi sesuai target yang ditetapkan
Indikator A T C
Menstimulasi
3 4 4
perkembangan kognitif
Menyediakan
pengawasan yang tepat 4 5 5
pada anak
Menyediakan kebutuhan
3 4 4
khusus anak
P:
- Memfasilitasi pasien ke klinik
fisioterapi
- Evaluasi perkembangan anak saat
kontrol berikutnya
Ttd

Pandini Purbasari