FORM 1

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALI

KABUPATEN POSO TAHUN 2016
KECAMATAN Poso Kota Selatan

PUSKESMAS Kawua

TRIWULAN : IV (EMPAT)

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AI

MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
NO DESA PENDUDUK SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Bukit Bambu 289 2 289 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sayo 1963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Kawua 3156 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 1 6 0 0 0 0 0

4 Ranononcu 2293 2 15 0 0 0 0 0 0 3 15 3 15 0 0 0 0 0

5 Lembomawo 1359 2 20 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH 9060 6 324 0 0 0 0 0 0 5 26 4 21 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
KAWUA

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.Kep

NIP. 19711015 199303 1 007

FORM 1
 PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALI
KABUPATEN POSO TAHUN 2014
KECAMATAN :

PUSKESMAS :
TRIWULAN :

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AI

MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT
NO DESA PENDUDUK

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
..
RKUALITAS (LAYAK)

PENDUDUK YANG
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM) MEMILIKI AKSES AIR
MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN MINUM

MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
SYARAT SYARAT SYARAT
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

%
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 289 100

0 0 0 0 0 0 0 1 1,963 1 1,963 1963 100

0 0 0 0 0 0 0 1 3,150 1 3,150 3156 100

0 0 0 0 0 0 0 1 2,263 1 2,263 2278 99

0 0 0 0 0 0 0 1 1,334 1 1,134 1134 83

0 0 0 0 0 0 0 4 8710 4 8510 8820 97

SANITARIAN PUSKESMAS

NOVALIA TOBANTA, AMKL

NIP. 19731115 199403 2 001
 JUMLAH PENDUDUK

21
PENGGUNA

JUMLAH

22
SARANA
RKUALITAS (LAYAK)

JUMLAH

MATA AIR TERLINDUNG

SYARAT
PENDUDUK

23
MEMENUHI
PENGGUNA

24
JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK

25
PENGGUNA

JUMLAH

26
SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK

27
PENAMPUNGAN AIR HUJAN

MEMENUHI

PENGGUNA
28
JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
29

PENGGUNA

JUMLAH
30

SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
31
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)

MEMENUHI

PENGGUNA
32

JUMLAH
MINUM

33

%
PENDUDUK YANG
MEMILIKI AKSES AIR
SANITARIAN PUSKESMAS
FORM 2

PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAM
KABUPATEN POSO TAHUN 2016
KECAMATAN : Poso Kota Selatan
PUSKESMAS : Kawua
TRIWULAN : IV (EMPAT)

JENIS SARANA JAMBAN

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK
NO DESA

% PENDUDUK

% PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Bukit Bambu 289 0 0 0 0 0 65 289 65 289 100 0 0 0 0 0
2 Sayo 1963 1 55 0 0 0 477 1908 447 1857 95 0 0 0 0 0
3 Kawua 3156 0 0 0 0 0 706 3136 686 3136 99 0 0 0 0 0
4 Ranononcu 2309 1 45 1 45 2 482 2105 125 470 20 0 0 0 0 0
5 Lembomawo 1359 1 20 1 20 1 380 1305 368 1172 86 8 0 0 0 0
 JUMLAH 9076 3 120 2 65 1 2110 8743 1691 6924 76 8 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
KAWUA

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.Kep

NIP. 19711015 199303 1 007
JENIS JAMBAN

PENDUDUK
CEMPLUNG DENGAN AKSES
MEMENUHI SYARAT
SANITASI LAYAK
JUMLAH SARANA

PENGGUNA
PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH

PENDUDUK
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH %

19 20 21 22 23 24 25
0 0 0 0 0 289 100
0 0 0 0 0 1963 100
0 0 0 0 0 3156 100
0 0 0 0 0 2309 100
0 0 0 0 0 1359 100
0 0 0 0 0 9076 100

SANITARIAN PUSKESMAS
KAWUA

NOVALIA TOBANTA, AMKL

NIP. 19731115 199403 2 001
FORM 3
PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT DESA DAN PUSKESMAS
KABUPATEN POSO TAHUN 2016
KECAMATAN : Poso Kota Selatan
PUSKESMAS : Kawua
TRIWULAN : IV (EMPAT)

2015 2016
RUMAH MEMENUHI JUMLAH RUMAH DIBINA
JUMLAH RUMAH DIBINA
NO DESA SELURUH SYARAT (RUMAH SEHAT) RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT
RUMAH BELUM
MEMENUHI
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bukit Bambu 69 65 94 4 2 50.0
2 Sayo 502 482 96 20 2 10.0
3 Kawua 790 780 99 10 2 20.0
4 Ranononcu 503 463 92 40 2 5.0
5 Lembomawo 300 276 92 24 2 8.3

JUMLAH 2164 2066 95 98 10 10.2

 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
KAWUA

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.Kep NOVALIA TOBANTA, AMKL

NIP. 19711015 199303 1 007 NIP. 19731115 199403 2 001
 RUMAH MEMENUHI
SYARAT (RUMAH SEHAT)

JUMLAH %
11 12
NITARIAN PUSKESMAS

VALIA TOBANTA, AMKL

19731115 199403 2 001
FORM 4
PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT DESA DAN PUSK
KABUPATEN POSO TAHUN 2016

KECAMATAN : Poso Kota Selatan

PUSKESMAS : Kawua
TRIWULAN : IV (EMPAT)

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI S

SARANA PENDIDIKAN SARAN

SARANA
SARANA PENDIDIKAN HOTEL
KESEHATAN

JUMLAH TTU
NO DESA SD SLTP SLTA PUSKESMA

NON BINTANG
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
UMUM
SLTP

SLTA
SD

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Bukit Bambu 1 0 0 1 0 0 0 2 1 100 0 0 0 0 1
2 Sayo 3 0 0 1 0 0 0 4 2 67 0 100 0 0' 1
3 Kawua 3 1 2 2 0 0 0 8 3 100 1 0 2 0 2
4 Ranononcu 1 1 1 1 0 0 1 5 1 100 1 0 0 0 1
5 Lembomawo 2 0 0 1 0 0 0 3 2 100 0 0 0 0 1
 JUMLAH 10 2 3 6 0 0 1 22 9 90 2 50 2 100 6

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
KAWUA

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.Kep

NIP. 19711015 199303 1 007
DESA DAN PUSKESMAS

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA KESEHATAN HOTEL

TEMPAT-
RUMAH SAKIT TEMPAT UMUM
PUSKESMAS BINTANG NON BINTANG
UMUM
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
%

%
18 19 20 21 22 23 24 2 26
100 0 0 0 0 0 0 2 100
100 0 0 0 0 0 0 2 50
100 0 0 0 0 0 0 2 25
50 0 0 0 0 1 0 2 40
0 0 0 0 0 0 0 2 67
78 0 0 0 0 1 0 10 45

SANITARIAN PUSKESMAS

NOVALIA TOBANTA, AMKL

NIP. 19731115 199403 2 001
FORM 5
TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI
KABUPATEN POSO TAHUN 2016

KECAMATAN : Poso Kota Selatan

PUSKESMAS : Kawua
TRIWULAN : IV (EMPAT)

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITAS
JUMLAH RUMAH DEPOT AIR RUMAH DEPOT AIR
NO DESA TPM MAKANAN MAKANAN
JASA BOGA MAKAN/ MINUM TOTAL % JASA BOGA MAKAN/ MINUM
JAJANAN JAJANAN
RESTORAN (DAM) RESTORAN (DAM)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Bukit Bambu 2 0 0 0 2 2 100 0 0 0 0
2 Sayo 11 0 1 1 9 11 100 0 0 0 0
3 Kawua 12 0 1 2 9 12 100 0 0 0 0
4 Ranononcu 26 1 6 4 15 26 100 0 3 0 0
5 Lembomawo 8 0 0 1 7 8 100 0 0 0 0

JUMLAH 59 1 8 8 42 59 100 0 3 0 0
 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
KAWUA

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.Kep NOVALIA TOBANTA, AMKL

NIP. 19711015 199303 1 007 NIP. 19870110 200904 2 001
ARAT HIGIENE SANITASI

TOTAL %

14 15
0 0
0 0
0 0
3 12
0 0

3 5
NITARIAN PUSKESMAS

ALIA TOBANTA, AMKL

19870110 200904 2 001
FORM 6

PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
KABUPATEN POSO TAHUN 2016

KECAMATAN : Poso Kota Selatan

PUSKESMAS : Kawua
TRIWULAN : IV (EMPAT)

JUMLAH MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SAMPEL DIPERIKSA
NO DESA PENYELENGGARA AIR (FISIK, BAKTERIOLOGI, DAN KIMIA)
MINUM JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7
1 Bukit Bambu 1 0 0'
2 Sayo 1 0 0
3 Kawua 1 0 0
4 Ranononcu 4 0 0
5 Lembomawo 1 0 0

JUMLAH 8 0 0
 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
KAWUA

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.Kep NOVALIA TOBANTA, AMKL

NIP. 19711015 199303 1 007 NIP. 19870110 200904 2 001
IAN PUSKESMAS

TOBANTA, AMKL
0110 200904 2 001
FORM 7

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

KABUPATEN POSO TAHUN 2016

KECAMATAN : Poso Kota Selatan

PUSKESMAS : Kawua
TRIWULAN : IV (EMPAT)

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

NO DESA JUMLAH KK DESA STOP BABS

DESA MELAKSANAKAN STBM DESA STBM
(SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bukit Bambu 94 1 0 1 100 0 0
2 Sayo 592 1 0 1 100 0 0
3 Kawua 832 1 0 1 100 0 0
4 Ranononcu 598 1 0 1 100 0 0
5 Lembomawo 401 1 0 1 100 0 0

JUMLAH 2,517 0 0.0 5 100 0 0

 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
KAWUA

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.Kep NOVALIA TOBANTA, AMKL

NIP. 19711015 199303 1 007 NIP. 19870110 200904 2 001
PUSKESMAS

ANTA, AMKL
200904 2 001
FORM 8
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK
KABUPATEN POSO TAHUN 2016

KECAMATAN : Poso Kota Selatan

PUSKESMAS : Kawua
TRIWULAN : IV (EMPAT)

JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK

PERSENTASE TPM

MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT
JUMLAH TPM TIDAK

HIGIENE SANITASI
RUMAH MAKAN/

RUMAH MAKAN/
JUMLAH TPM

MINUM (DAM)
MINUM (DAM)
JASA BOGA

JASA BOGA
RESTORAN

RESTORAN
DEPOT AIR

DEPOT AIR
MAKANAN

MAKANAN
DIBINA
JAJANAN

JAJANAN
TOTAL
NO DESA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Bukit Bambu 0
2 Sayo 0
3 Kawua 0
4 Ranononcu 0
5 Lembomawo 0
6 Sulewana 0
 JUMLAH 0

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKE
KAWUA

ALBERT KALENGKONGAN, A.Md.Kep NOVALIA TOBANTA

NIP. 19711015 199303 1 007 NIP. 19870110 20090
 TPM DIUJI PETIK

15
TOTAL

PERSENTASE TPM

16
DIUJI PETIK
SANITARIAN PUSKESMAS

NOVALIA TOBANTA, AMKL

NIP. 19870110 200904 2 001
LAPORAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN KAB. POSO

LAPORAN KLINIK SANITASI
PUSKESMAS SULEWANA TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN KAB. POSO

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI
TAHUN 2015

KECAMATAN : Pamona Utara

PUSKESMAS : Sulewana

TRIWULAN : I (SATU)

Jumlah Pasien Jumlah Klien

No Nama Desa Kunjungan Klinik Ditindak lanjuti Kunjungan Klinik Ditindak lanjuti Keterangan
Melaksanakan saran Melaksanakan saran
Sanitasi "KUSADES" Sanitasi "KUSADES"

1 Panjoka 1

2 Uelincu 0

3 Lena 1

4 Kuku 2

5 Sangira 7

6 Sulewana 60

71
J u m l ah

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
SULEWANA
MASNI ONINTOWE TORALAWE ASNI NUA
NIP. 19641222 198703 2 007 NIP. 19870110 200904 2 001
MAS
001