BORANG PENYERTAAN

PROGRAM KENALI PENYU, SAYANGI PENYU

PENGAKAP KANAK KANAK
SEK REN ARAB JAIM PERNU

ButirPeribadi

1. Nama : _________________________________ 2. No. Kad Pengenalan : _______________________

3. Alamat ( R ) : __________________________________________________________________________

4. No. Tel. ( R ) : ________________ ( H.P ) : ____________________ 5. e - mail : ____________________

6. Tarikh lahir : _______________ 7. Umur : ____ tahun. 8. Jantina : L / P 9. Kelas : ___________

10. Sekolah : ______________________________________ 11. No. Kad Keahlian : __________________

12. No.tel.( Pejabat ) : ____________________ 13. Agama : ____________ 14. Bangsa : _____________

15. Kump.darah : ____________ 16. Alahan / Penyakit : _____________________________________

Tandatangan pemohon : ........................................................

( )
# sertakan salinan Kad Pengenalan dan Kad Keahlian Pengakap.
Pengakuan
Ibu/Bapa/Penjaga :
Saya _________________________ sebagai IBU / BAPA / PENJAGA * dengan ini BERSETUJU untuk
MEMBENAR / TIDAK MEMBENARKAN * anak dibawah jagaan saya bernama __________________________
Menyertai Program Kenali Penyu, Sayangi Penyu, pada 8 Julai 2017 di Pusat Konversasi Dan Penerangan
Penyu, Padang Kemunting, Pengkalan Balak Melaka.
Saya juga memahami bahawa segala langkah keselamatan dan persediaan telah diambil dan saya TIDAK
AKAN menuntut sebarang ganti rugi dari pihak penganjur sekiranya berlaku sebarang kecederaan atau kemalangan
terhadap diri anak dibawah jagaan saya ini semasa dalam perjalanan pergi dan balik.
Potong yang TIDAK BERKENAAN

Tandatangan Ibu Bapa

............... Tarikh :
( )

PengesahanSekolah

Guru Besar : Tarikh

( )