FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Ny. R
2. Alamat dan telepon : KP. Sudimampir RT 001/ RW O17
3. Pekerjaan kepala keluarga : Ibu Rumah Tangga
4. Pendidikan kepala keluarga : Tamat SD
5. Komposisi keluarga

No Nama Jenis Hubungan Umur Pekerjaan Keterangan

. kelamin keluarga
1. Ny. R P Nenek 61 thn Ibu Rumah DM
Tangga
2. Tn. A L Anak 36 thn Pengangguran Sehat
3. Ny. W P Menantu 31 thn Pembantu Sehat
Rumah tangga
4. An. R P Cucu 7 thn Pelajar Sehat

IMUNISASI
JENIS KELAMIN

B DPT CAMPA HEPA

ANGGTOTA
KELUARGA

PEDIDIKAN

NO C POLIO K TITIS
DGN KK
NAMA

UMUR

G
HUB

KET
I II III I II III IV I II III
1 Ny. R P Nenek 61 SD - - - - - - - - - - - -
2 Tn. A L Anak 36 SMK - - - - - - - - -
3 Ny. W P Mena 31 SD - - - - - - - - - - - -
ntu
4 An. R P Cucu 7 SD v v v v v v v v v - - -
6. Genogram

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: Menderita DM

: Tinggal dalam satu rumah

: meninggal
 7. Tipe keluarga
Keluarga Besar (Extended Family) karena nenek sebagai kepala keluarga
ditambah anak laki-laki dari nenek, menantu perempuan dan satu orang cucu.

8. Suku bangsa
Bangsa Indonesia, suku Sunda.
9. Agama
Islam
10. Status sosial ekonomi keluarga
Penghasilan saat ini mengandalkan dari penghasilan menantu.
Penghasilan : Rp. 250.000,00 / minggu
Pengeluaran :
Listrik : Rp. 55.000,00 / bulan.
Air : Rp. 85.000,00 / bulan.
11. Aktifitas rekreasi keluarga
Ny. R bersama anak, menantu dan cucu menonton tv sambil bercengkrama
bersama.

B. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Keluarga dengan anak dewasa karena anak pertama sudah meninggalkan rumah.
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tahap keluarga yang belum terpenuhi saat ini mempersiapkan anak ketiga untuk hidup
mandiri dan menerima kepergian anaknya.
3. Riwayat keluarga inti
Ny. R mempunyai riwayat Diabetes Mellitus sejak tahun 2004. Dan keluhan saat ini yang
dirasakan pandangan mata menjadi kabur. Ny. R pernah berobat dan sempat dirawat
dirawat di Rs. D, di klinik terdekat serta puskesmas terdekat. Hasil pemeriksaan gula
 darah terakhir dua bulan yang lalu 150 g/ dL. Saat ada anggota keluarga yang mengeluh
sakit langsung dibawa ke Rs atau puskesmas terdekat.
4. Riwayat keluarga sebelumnya
Ibu Ny. R memiliki riwayat Diabetes Mellitus sebelumnya.

C. Data Lingkungan
1. Karakteristik rumah
Rumah Ny. R merupakan rumah milik pribadi dengan ukuran 7 tumbak. Tipe rumah
permanen dengan komposisi 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, 1
ruang tv dan keluarga. Lingkungan bersih dan tempat tinggal Ny. R berdekatan
dengan rumah tetangga.

2. Denah rumah

3 4

2
6

1
7

Keterangan :
1. Kamar tidur 1
2. Ruang keluarga dan TV
3. Dapur
 4. Kamar Mandi
5. Kamar tidur 2
6. Kamar tidur 3
7. Ruang tamu

3. Karateristik tetangga dan komunitas

Tetangga disekitar rumah ramah-ramah dan suka berkunjung ke rumah Ny. R apabila
Ny. R sedang sendirian dirumah.
4. Mobilitas geografis Keluarga
Keluarga Ny. R adalah orang asli Sudimampir dan tinggal di wilayah tersebut sejak
menikah sampai sekarang dan tidak pernah berpindah tempat.
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Komunikasi dengan tetangga sekitar rumah tidak ada masalah. Keluarga Ny. R
berinteraksi dengan baik dengan masyarakat sekitar.
6. Sistem pendukung keluarga
Anggota keluarga Ny. R saling menyayangi satu sama lain. Keluarga Ny. R memiliki
fasilitas kesehatan meliputi sarana MCK, tempat tidur yang nyaman, sumber air yang
bersih dan motor sebagai sarana pengantar ketempat pelayanan kesehatan, dukungan
psikologi dan spiritual keluarga terjalin dengan baik.

D. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
Untuk berkomunikasi antar keluarga dan masyarakat, keluarga Ny. R menggunakan
Bahasa Sunda. Ny. R selalu memberi nasehat kepada anak-anaknya, menantu serta
cucu nya tentang bagaimana cara berperilaku yang baik, sopan santun, tata karma,
cara menjaga hubungan yang baik dengan orang lain.
2. Struktur kekuatan keluarga
Ny. R sebagai kepala keluarga, pengambil keputusan dan penasehat bagi keluarganya.
3. Struktur peran
Didalam keluarga Ny. R ada peran-peran tersendiri. Ny. R semenjak sakit hanya diam
di rumah menjadi ibu rumah tangga. Tn. A sebagai anak dari Ny. R saat ini tidak
 memiliki pekerjaan, sesekali mengantarkan pesanan seseorang. Ny. W sebagai
menantu bekerja sebagai pembantu rumah tangga, bekerja dari pagi hingga pukul
13.00. An. R saat ini sekolah kelas 1 di sekolah dasar.

4. Nilai dan norma keluarga.

Nilai dan norma keluarga adalah apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit,
maka anggota keluarga lainnya segera memberi pertolongan pertama. Jika tidak
kunjung sembuh dibawa ketempat pelayanan kesehatan seperti praktek medis,
puskesmas atau RS. Keluarga Ny. R menerapkan aturan sesuai ajaran agama Islam.

E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
Hubungan dalam keluarga Ny. R terjalin akrab satu sama lain, saling mendukung,
menghormati, membantu bila ada masalah.
2. Fungsi sosial
Ny. R mengasuh dan membesarkan anak-anaknya sendiri tanpa bantuan orang lain.
Sosialisasi kepada anaknya dilakukan sejak dari lahir.
3. Fungsi perawatan kesehatan
Keluarga sudah mengetahui bahwa Ny. R menderita penyakit diabetes mellitus,
mengetahui pantangan makanan yang harus ditaati.
a. Kemampuan keluarga mengambil keputusan
Masalah yang terjadi dalam keluarga Ny. R biasanya dimusyawarahkan dahulu
dengan anak-anaknya. Yang biasanya mengambil keputusan adalah anak pertama
dari Ny. R.
b. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
Keluarga belum maksimal merawat Ny. R karena sudah empat tahun belakangan
sudah tidak melalukan control ke RS.
c. Kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan
Sudah empat tahun belakangan ini Ny. R tidak melakukan control ke dokter,
namun sebelumnya Ny. R rutin control ke dokter satu bulan sekali.
 4. Fungsi reproduksi
Ny. R mempunyai 3 orang anak yang sudah dewasa, sudah menikah dan mempunyai
anak. Suami Ny. R sudah meninggal sehingga tidak ada rencana untuk menambah
anggota keluarga.

5. Fungsi ekonomi
Ny. R sudah tidak membiayai anak-anaknya. Tn. A saat ini sedang menganggur dan
Ny. W yang saat ini sedang bekerja mencari uang untuk memenuhu kebutuhan
keluarga.

F. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor jangka pendek dan panjang
Stressor jangka pendek : Ny. R mengatakan pengasilan menantu tidak mencukupi
kebutuhan sehari-hari.
Stressor jangka panjang : Ny. R takut kebutuhan keluarga tidak terpenuhi, Ny. R takut
kalau sakitnya sudah tidak bias disembuhkan kembali.
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
Keluarga mampu menerima kondisi dan keadaan nya saat ini.
3. Strategi koping yang digunakan
Keluarga menerima apa adanya.
4. Strategi adaptasi disfungsional
Musyawarah dengan ketiga anaknya yang tidak tinggal bersama dirumah.

G. Pemeriksaan fisik (Head to toe)

Nama Individu yang sakit : Ny. R
Dignosa Medik : Diabetes Mellitus
Sumber Dana Kesehatan : ASKES
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
TD : 130/70 mmHg
RR : 19 x/mnt
Nadi : 78 x/mnt
Tubuh teraba hangat.
Sirkulai/ cairan

Tanda Perdarahan :
Tidak ada tanda-tanda perdarahan.
Tanda Anemi :
Konjungtiva tidak anemis.
Tanda Dehidrasi :
Bibir lembab.
Pusing kadang-kadang, sering merasa haus, CRT < 2 detik.
Perkemihan
Pola BAK 7 x/hari, Hematuria tidak ada, nyeri saat bak tidak ada. Kemampuan BAK
mandiri.Alat bantu tidak ada.
Kemampuan BAB : Mandiri , pola BAB 3x/hari.
Pernafasan
Sianosis tidak ada, secret ada namun sedikit , wheezing tidak ada, sesak kadang-kadang.
Pencernaan
Mual muntah tidak ada, kembung kadang-kadang, nafsu makan normal.
Musculoskeletal
Kontraktur
Neurosensori
Fungsi penglihatan : kabur.
Fungsi perabaan : tidak ada kesemutan dan kebas.
Fungsi pendengaran : masih jelas.
Fungsi perasa : masih mampu merasakan rasa asin, manis, pahit.
Fungsi penciuman : masih mampu mencium bau-bauan.
Pemeriksaan fisik Tn. A Ny. W An. R
TD 120/80 mmHg 110/70 mmHg -
Nadi 86 x/mnt 80x/mnt 90x/mnt
RR 19 x/mnt 18 x/mnt 20 x/mnt
Kepala Tidak ada benjolan, Tidak ada benjolan, Tidak ada benjolan,
bekas trauma. bekas trauma. bekas trauma.
Wajah Bentuk simetris Bentuk simetris Bentuk simetris
Mata Sklera normal, Sklera normal, Sklera normal,
konjungtiva tidak konjungtiva tidak konjungtiva tidak
anemis. anemis. anemis.
Hidung Bersih, tidak ada Bersih, tidak ada Bersih, tidak ada
benjolan. benjolan. benjolan.
Mulut Tidak ada stomatitis, Tidak ada stomatitis, Tidak ada stomatitis,
gigi lengkap. gigi lengkap. ada gigi yang
berlubang.
Telinga Pendengaran normal. Pendengaran normal. Pendengaran normal.
Dada Bentuk simetris, Bentuk simetris, Bentuk simetris,
suara nafas normal. suara nafas normal. suara nafas normal.
Abdomen Bentuk simetris, Bentuk simetris, Bentuk simetris,
bunyi abdomen bunyi abdomen bunyi abdomen
tympani. tympani. tympani.
Genetalia - - -
Anus - - -
Ekstremitas atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
bentuk/fungsi. bentuk/fungsi. bentuk/fungsi.
Ekstremitas bawah Ada kelainan bentuk Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
dan fungsi pada kaki bentuk/fungsi. bentuk/fungsi.
kanan.
Kulit Turgor kulit baik. Turgor kulit baik. Turgor kulit baik.
H. Harapan Keluarga
Keluarga berharap Ny. R bisa sembuh kembali dan keluhan yang dirasa tidak semakin
banyak. Keluarga Ny. R berharap bisa mendapatkan jaminan kesehatan dari pemerintah dan
petugas kesehatan bisa membantu dalam prosesnya.

ANALISIS DATA
MASALAH
NO DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
1. Data Subyektif: Resiko tinggi terjadinya Ketidakmampuan keluarga
-Ny. R mengatakan hiperglikemi merawat anggota keluarga
mempunyai riwayat yang menderita Diabetes
DM sejak tahun 2004. Mellitus.
Pemeriksaan gula
darah terakhir 4 tahun
yang lalu.
-Ny.R mengatakan
sering mengkonsumsi
makanan yang
digoreng.
-Keluarga mengatakan
belum mengerti cara
merawat penyakit DM
agar Ny. R tidak terjadi
komplikasi.
-Ny. R mengatakan
tanda-tanda DM yang
pernah dirasakan yaitu
sering BAK, berat
badan menurun.
Data Obyektif:
-GDS terakhir 150 g/Dl
 -Ny. R banyak
bertanya mengenai
penyebab, tanda dan
pencegahan DM.
2 Data Subyektif: Resiko tinggi terjadinya injuri. Ketidaktahuan keluarga
-Ny.R mengatakan merawat anggota keluarga
pandangan sudah yang menderita Diabetes
kabur. Mellitus.
Data Obyektif:
Ny.R saat berjalan
sambil meraba-raba.
SKORING DAN PRIORITAS MASALAH
1. Resiko tinggi terjadinya hiperglikemi b.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang menderita Diabetes Mellitus.

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

Sifat masalah : 2 1 2/3 x 1 = Masalah belum berat.
0,6 Perlu pendidikan
kesehatan kepada
keluarga,
Kemungkinan masalah untuk 2 2 2/2 x 2 = 2 Masalah dapat dirubah
diubah: dengan peran serta
keluarga dalam
merubah perilaku
keluarga.
Potensi masalah untuk 3 1 3/3 x 1 = 1 Membutuhkan waktu
dicegah: untuk merubah pola
kebiasaan keluarga. .
Menonjolnya masalah 2 1 2/2 x 1 = 1 Masalah dapat dicegah
dengan berobat ke
pelayanan kesehatan.
Jumlah: 4,6
 2. Resiko tinggi terjadinya injurib.d ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang
menderita Diabetes Mellitus.
KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN
Sifat masalah : 2 1 2/3 x 1 = Perlu pendidikan
0,6 kesehatan pada
keluarga untuk
mengetahui penyakit,
pengobatan sehingga
tidak terjadi pada
keluarga lain.
Kemungkinan masalah untuk 1 2 x1=1 Masalah dapat dirubah
diubah: dan membutuhkan
perubahan pengetahuan
anggota keluarga.
Potensi masalah untuk 3 1 3/3 x 1 = 1 Membutuhkan waktu
dicegah: untuk merubah
pengetahuan keluarga.
Menonjolnya masalah 2 1 2/2 x 1 = 1 Keluarga ingin
mengetahui cara
mearaw dan menangani
keluarga dengan
diabetes mellitus.
Jumlah: 3,6
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. Resiko tinggi terjadinya hiperglikemi b.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang menderita Diabetes Mellitus.
2. Resiko tinggi terjadinya injurib.d ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang
menderita Diabetes Mellitus.
 RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : Ny. R Nama Mahasiswa : Gerarda

Alamat : KP S NIM : 30140114019

NO DIAGNOSA TUJUAN JK. TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN PANJANG JK. PENDEK
KELUARGA
1. Resiko tinggi Setelah dilakukan setelah dilakukan 5 x 1. Mengobservasi adanya penyebab resiko
terjadinya hiperglikemi tindakan keperawatan kunjungan, di harapkan tinggi terjadinya hiperglikemia
b.d ketidakmampuan klien tidak mengalami keluarga dapat 2. Menggali pengetahuan keluarga mengenai
keluarga merawat resiko tinggi menjelaskan resiko pada Diabetes Mellitus
anggota keluarga yang hiperglikemia Diabetes Mellitus 3. Menjelaskan mengenai resiko tinggi
menderita Diabetes terjadinya hiperglikemia pada Diabetes
Mellitus. Mellitus
4. Memberikan pedoman diet untuk Diabetes
Melitus
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan Setelah dilakukan 5x 1. Kaji pengetahuan keluarga
terjadinya injuri b.d tindakan keperawatan kunjungan, di harapkan 2. Jelaskan kepada keluarga cara-cara

ketidaktahuan keluarga keluarga dapat keluarga dapat : pencegahan penyakit Diabeletes Mellitus
3. Diskusikan dengan keluarga tentang penyakit
merawat anggota melakukan perawatan Mengenal masalah
Diabetes Mellitus
keluarga yang tehadap anggota yang terjadi
4. Berikan informasi atau penyuluhan kesehatan
menderita Diabetes keluarga yang sakit Memahami tentang tentang perawatan pada Diabetes Mellitus
Mellitus. dan tidak terjadinya penyakit DM
DS : injuri, Memodifikasi
lingkungan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

TANGGAL NO Dx. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPR FORMATIF
17 Mei 1 Melakukan pengkajian pada Subyektif:
keluarga Ny. W tentang penyakit Keluarga
diabetes mellitus. mengatakan belum
mengetahui tentang
penyakit diabetes
mellitus.
Obyektif:
Ny. R tampak
bingung saat
menceritakan
sakitnya.

19 Mei 2017 1 Menjelaskan mengenai resiko Subjektif:

tinggi terjadinya hiperglikemia Setelah diberi
pada Diabetes Mellitus penjelasan keluarga
mengatakan sudah
sedikit memahami.
Objektif:
Keluarga Ny. R
mengulang kembali
apa yang telah
disampaikan.
22 Mei 2017 1 Memberikan penyuluhan pedoman Subjektif:
diet untuk Diabetes Melitus Klien mengatakan
sudah paham
mengenai makanan
yang boleh
dimakan untuk
penyakit DM.
Objektif :
Klien
mengucapkan
kembali apa yang
telah di ucapkan.
AKTIVITAS HARIAN MAHASISWA

NAMA MAHASISWA : Gerarda Oktriana

Meta Pusdiawati

NO HARI/TANGGAL/ KEGIATAN PARAF MENGETAHUI

JAM MHS
1. Selasa, 16 mei 1. Berkunjung ke rumah Ny. R
2017 , memperkenalkan diri
Pukul 09.00 maksud dan tujuan
mahasiswa berkujung.
2. Kontrak waktu untuk
pertemuan selanjutnya.
2. Selasa, 16 Mei Melakukan pengkajian kepada
2017 Ny. R
Pukul 13.00

3. Rabu, 17 Mei Melakukan pengkajian kepada

2017 Ny. R
Pukul

4. Jumat, 19 Mei Menjelaskan kepada Ny.R

2017 mengenai resiko tinggi
terjadinya hiperglikemia pada
Diabetes Mellitus
5. Senin, 22 Mei Memberikan penyuluhan
2017 pedoman diet untuk Diabetes
Melitus

6. Selasa, 23 Mei Membuat minuman dari jus

2017 wortel bersama keluarga Ny.
R untuk mengurangi keluhan
pandangan kabur dari Ny. R