Rekam Medis Berorientasi Masalah

I. Anamnesis

Identitas
Nama : Tn. N
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sentajo, Taluk Kuantan
Tempat, tanggal lahir :
Status pernikahan : Menikah
Agama :
Suku : Jawa
Pekerjaan :
No. Telp :

Keluhan utama

Nyeri ulu hati

Riwayat penyakit sekarang

Pasien pada 6 tahun yang lalu berobat pada dokter dengan keluhan kesemutan
dan kebas, selain itu pasien juga mengeluhkan keluhan sering kencing, sering
makan dan haus. Kemudian saat dilakukan pemerikasaan gula darah didapatkan
GDS 430 mg/dl. Saat diketahui GDS pasien 430 mg/dl pasien tidak dirawat, tetapi
hanya diberikan obat penurun glukosa dari dokter yang berbentuk kecil dan
berwarna hijau yang harus dimakan saat pagi dan sore hari, untuk pemeriksaan
HbA1C belum dilakukan. Pasien melakukan cek gula darah rutin pada bidan desa,
dan saat pengecekkan gula darah ditemukan GDS pasien > 300 mg/dl.
10 hari yang lalu pasien berobat ke dokter spesialis di Taluk Kuantan.
Selanjutnya pasien disarankan untuk dilakukan pengecekan gula darah didapatkan
kadar GDS 315 mg/dl.
Pasien selanjutnya datang berobat ke dokter spesialis Penyakit Dalam di
RSUD AA dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sudah cukup lama. Nyeri
ulu hati muncul saat pasien selesai makan yang diikuti rasa sebah (rasa penuh),
selain itu pasien juga mengeluhkan perut yang terasa keras, lidah kering saat
malam hari, sering kencing, sering haus dan sering lapar. Kemudian pasien juga
mengalami penurunan BB dimana BB awal 70 kg dan BB sekarang 59 kg.
Keluhan lain yang dirasakan pasien diantaranya lemah, letih, lesu, kesemutan,
kebas, mata kabur, sering sendawa dan impotensi.
 Riwayat penyakit dahulu
-

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada informasi

Anamnesis sistem

Kulit : Gatal-gatal tidak ada

Mata : Penurunan tajam penglihatan
Lidah : Kering, terutama malam hari
Lambung : Terasa sebah (seperti rasa penuh)
Alat kelamin : Impotensi
Saraf dan otot : Kesemutan dan Kebas
BB : Terjadi penurunan BB dari BB awal 70 kg menjadi BB sekarang
59 kg

II. Pemeriksaan jasmani

Tidak ada informasi

III. Daftar masalah

1. Glukotoksisitas
2. Nyeri ulu hati (gastropati diabetikum)
3. Kebas dan kesemutan (Neuropati diabetikum)
4. Mata kabur (Retinopati)

IV. Pengkajian

1. Glukotoksisitas dan Poliol Pathway

2. Nyeri ulu hati (gastropati diabetikum)
3. Kebas dan kesemutan (neuropati diabetikum)
4. Mata kabur (retinopati)
 Peningkatan
VV glukosa
darah kronik

Terjadi hiperglisolia (sel kebanjiran glukosa) pada jaringan kardiovaskuler, saraf, endotel pembuluh
darah, dan retina karena sel-sel ini memiliki kemampuan memasukkan glukosa tanpa insulin

Aktivasi polyol pathway Pembentukan protein Pembentukan advanced Pembentukan reactive

kinase C glycation end product (AGE) oxygen species (ROS)

Glukosa sorbitol
oleh enzim reduktase Peningkatan Stimulasi Aktivasi Inhibisi nitrit Stress
aldosa + koenzim permeabilitas growth factor endotelin 1 oxidase oksidatif
NADPH vaskuler

Sorbitol dioksidasi
fruktosa Ekstravasasi Viskositas Proliferasi sel
plasma darah otot polos
meningkat
Sorbitol dan fruktosa
bersifat hidrofilik

Angiotensesis Penebalan
dinding
Akumulasi poliol vaskuler

Edema sel Stress

akibat proses oksidatif
osmotik
2. Gastropati diabetikum

Hiperglikemia Gastroparesis Menurunkan fungsi nervus vagus

Memperpanjang waktu
Peningkatan pengosongan lambung,
Adanya aliran menurunkan tekanan sfingter
tekanan
retrograd esogasus bawah, menghambat
intrabdomen
motilitas lambung

Nyeri epigastrium
seperti rasa
terbakar (heart
burn)

3. Neuropati Diabetikum
4. Retinopati diabetikum