V ARE Le } 9 = o PT PERTAMINA EP se skmigas Asset 3 4. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon “Telopon : +62 231 205051 Fax: +62 231 206432 hp:/iwunw.pertamina-ep,com PENGUMUMAN PELELANGAN Collective Number EPMB-S13LL0009A-P28 1. PEKERJAAN YANG AKAN DILELANGKAN. Judul Pekerjaan PENGADAAN DAN PEMASANGAN PERALATAN INSTRUMENTASI JALUR SALES GAS PIPELINE DARI SP KARANG BARU KE FASILITAS ANJATAN, Golongan : Perusahaan Usaha Menengah Bidang/Sub Bidang Pekerjaan + B.02.04 Pekerjaan Mekanikal Jangke Waktu + 160 (seratus lima puluh) hari kelender Kategori Risiko Pekerjaan Tinggi Penaweran Harga : Remote e-Auetion Calon peserta sanggup untuk memberikan janjickomitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 35% (tiga puluh lima persen). Proses Pengadaan dilakukan dengan Prakualifikasi dan Ketentuan dan Syarat Prakualifikasi diuraikan dalam dokumen prakualifikasi. Il. Penyedia Barang dan Jasa yang berminat dapat mendaftar sebagai calon peserta pengadaan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Pendaftaran mulai Senin, 10 Juni 2013 sd. Rabu, 12 Juni 2013 b. Waktu : Setiap hari kerja mutai pukul 09:00 WIB sd. 15:00 WIB c, — Tempat : Sekretariat Pengadaan Barang dan Jasa dan metalui sistem e- ‘procurement, dengan alamat website https://eproc. pertamina.com Ill. Alamat Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon Tip. +62 231 205051 Fax. +62 231 206432 Cirebon, 07 Juni 2013 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA EP 63) pais 1 Rae aa KLAN\ M PERTAMINA EP DOKUMEN PRAKUALIFIKAS! PENGUMUMAN PELELANGAN Collective Number EPM8-S13LL0009A-P28 TANGGAL 07 Juni 2013 PEKERJAAN : PENGADAAN DAN PEMASANGAN PERALATAN INSTRUMENTASI JALUR, SALES GAS PIPELINE DARI SP KARANG BARU KE FASILITAS ANJATAN PT PERTAMINA EP Asset 3 Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon ‘St3LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xIs/Dok_PQa s* PERTAMINA EP DAFTAR ISI 1, PENDAHULUAN 2. PENJELASAN UMUM 3. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN 4, TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRA-KUALIFIKASI 5. TATA CARA PRA-KUALIFIKASI LAMPIRAN — LAMPIRAN Lampiran 1 :Formulir Surat Pemyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi Lampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN Lampiran 3 : PERNYATAAN — PERNYATAAN MANDATORY Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR ‘S19LL0009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQ14 12. 13. 14, 15. 16. 47. 32. 3.3. a M PERTAMINA EP PENDAHULUAN Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pencapaian produksi migas, PERTAMINA EP bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan : PENGADAAN DAN PEMASANGAN PERALATAN INSTRUMENTASI JALUR SALES GAS PIPELINE DARI SP KARANG BARU KE FASILITAS ANJATAN Memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan surat dukungan / supporting letter) dari perusahaan pemilik peralaten kerja untuk melaksanakan pekerjaan PENGADAAN DAN PEMASANGAN PERALATAN INSTRUMENTASI JALUR SALES GAS PIPELINE DARI SP KARANG BARU KE FASILITAS ANJATAN, untuk mendukung kelancaran operasi pekerjaan. PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/lasa dalam negeri dengan klasifikasi / Koperasi Usaha menengah, mempunyai kredibilitas dan kompetensi sesuai bidang/sub bidang yang cisyaratkan serta berpengalaman, maka calon mitra kerja yang diinginkan harus memiliki pengalaman perusahan yang sesuai dengan bidang/sub bidang :B.02.04 Pekerjaan Mekanikal dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, yang memiliki dan memenuhi persyaratan profesional, administrasi, kemampuan teknis dan mangjerial serta K3LL berdasarkan Pengalaman tertentu, sumber daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang memadai, berdasarkan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat dengan PERTAMINA EP dalam suatu Kontrak selama 150 (seratus lima puluh) hari kalender Prakualifikasi ini digunakan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (selanjutnya disebut Panitia Pengadaan) untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon peserta Pelelangan (selanjutnya disebut calon peserta), dengan cara calon peserta diharuskan melengkapi semua persyaratan yang akan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada setiap calon peserta dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama. Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada Panitia Pengadaan sehingga mengakibatkan calon peserta dinyatakan tidak lulus prakualifikasi adalah merupakan resiko bagi calon peserta Pelaksanaan Pengadaan ini merujuk pada Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 007-REVISI- WPTKA/2011 dari Badan Pelaksana Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi, PENJELASAN UMUM Jasa pekerjaan yang ditawarkan ini diperlukan untuk mendukung keberhasilan program-program Pemboran di wilayah PT PERTAMINA EP. Pelaksanaan PERJANJIAN berbasis "Lumpsum" berdasar Tarif Harga Satuan. LOKASI DAN SITUASI PROYEK Lokasi pekerjaan mencakup wilayah kerja PT PERTAMINA EP, yaitu : Wilayah Kerja PT PERTAMINA EP - Asset 3 DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 007-REVISHI/PTKII/2011, tentang Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama. Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 35/PTKIII/2006, tentang Pengelolaan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor. Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT PERTAMINA EP No. A-003/EP5000/2009-SO ‘S19LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xIs/Dok_PQa 4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFKAS! 4.1, Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa sejenis dengan paket pengadaan, di industri Perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor. 4.2. Apabila calon peserta adalah konsorsium maka harus memenuhi ketentuan sebagai berikut: 1) Wajid mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memilki wilayah kerja di Negara Indonesia, yang memuat antara lain persentase kepemilikan/kepesertaan dalam pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pinak, serta perusahaan yang mewakili kemitraan Konsorsium (lead firm) tersebut serta harus memenuhi ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di wilayah Republik Indonesia. PERTAMINA EP Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium, salah satu anggota Konsorsium harus memiliki surat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen penilaian kualifikasi dan semua anggota konsorsium harus lulus CSMS untuk pekerjaan resiko tinggi. Sertifikat CSMS masih berlaku atau melampirkan dokumen HSE perusahaan. Perusahaan Dalam Negeri dapat melakukan konsorsium dengan Perusahaan Dalam Negeri dan/atau Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan Asing 2) Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang tergabung dalam konsorsium tersebut dan atas nama konsorsium, bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan pekerjaan. 3) Pimpinan dan anggota konsorsium selama proses pelelangan tidak diperbolehkan berubah. Apabila terjadi perubahan selama proses pelelangan maka calon peserta yang bersangkutan dinyatakan ‘Gugur’. 4) Dalam hal calon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsium salah satu perusahaan, tidak diperbolehkan menjadi anggota konsorsium calon peserta lainnya atau berdiri sendiri untuk mengikut prakualifikasi ini. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan verifikasi, klarifikasi dan menentukan keikutsertaan calon peserta baik berdiri sendiri ataupun dalam bentuk konsorsium. 4.3, PERHITUNGAN KEMAMPUAN CALON PESERTA PELELANGAN : 1) Kemampuan Dasar (KD) ditentukan berdasarkan nilai pengalaman perusahaan tertinggi atau rata- rata per tahun (untuk masa kontrak lebih dari 1 tahun) sesuai dengan sub bidang yang disyaratkan yang pemah dikerjakan di dalam negen (Indonesia). 2) Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk masa kontrak maksimum 1 (satu) tahun dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir atau; Apabila masa Kontrak lebih dari 1 (satu) tahun, Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk kumpulan nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barangljasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan, dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. 4.4, Calon peserta tidak boleh mempunyai hubungan istimewa dengan calon peserta lainnya. Hubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusan perusahaan- Perusahaan calon peserta oleh orang yang sama atau bukti-bukti lain dengan indikasi kuat ‘memiliki hubungan istimewa. 4.5. Dalam pemasukan Dokumen Prakualifikasi, calon peserta harus melampirkan persyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut : 1) Surat Pemyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1) 2) Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsorsium). ‘S13LL0009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQ3) 4) 5) 6) ? 8) 9) 10) 11) 12) \ ss" PERTAMINA EP ‘Surat Pemyataan calon peserta tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana, tidak dalam keadaan bersengketa dan sangup memberikan janji/komitmen TKON serta kebenaran dokumen-dokumen perusahaan (Lampiran 2). Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti pelunasan PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporan butanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771 Tahun 2011, kecuali perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (bik untuk perusahaan maupun konsorsium dan anggotanya); Copy Neraca Perusahaan terakhir (minimal tahun 2011) yang telah diaudit oleh Akuntan Publik beserta Opininya, kecuali perusahaan yang baru berdiri tahun 2011 cukup melampirkan Neraca Perusahaan Terakhir disertai Laporan Keuangan Perusahaan dan Surat Keterangan dari Kantor Akuntan Publik bahwa Neraca Perusahaan dalam proses audit. Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang yang masih berlaku, seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan atau jin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK). Khusus untuk pengadaan jasa konstruksi, eserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) serta serfifikat badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh Lembaga Pengembangan asa Konstruksi (LPJK) Nasional. ‘Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan, yang masih berlaku. Copy Surat Keterangan Terdaftar pada Ditjen Migas / Departemen ESDM Republik Indonesia, khusus untuk pengadaan jasa pemborongan (mekanikal) atas nama peserta Pengadaan atau anggota konsorsium Copy Akte Pendirian Perusahaan, dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telah disahkan / disetujui cq. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam melaksanakan HSE, sesuai format isian pada Lampiran 3 : Pernyataan-Pernyataan Mandatory LAMPIRAN NO, PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR (JASA PEMBORONGAN) berikut copy dokumen kontrak/PO Pekerjaan sesual sub bidang yang disyaratkan (cukup melampirkan nilai pengalaman tertinggi pekerjaan, pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dengan sub bidang pekerjaan pada paket Pengadaan, yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, berupa : Nila Kontrak Tunggal bagi pengadaan kegiatan/proyek tunggal atau pengadaan barang/jasa dengan masa Kontrak tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan atau Kumpulan Nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun Kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumputan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan. Copy kontrak/PO yaitu copy kontrak/PO Pengalaman lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (Certificate of Completion) untuk pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan datam kurun waktu 7 (Tujuh) Tahun ‘terakhir baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Calon peserta memiliki kinerja balk, tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah di lingkungan PT PERTAMINA EP dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada Kontraktor KKS BPMIGAS. Fi ‘S13LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQa A PERTAMINA EP Bagi perusahaan yang telah Lulus Prakualifikasi (dengan melampirkan bukti lulus prakualifikasi) untuk sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir, cukup melampirkan persyaratan pada butir 4.6. angka 1); 2); 3); 4); 5); 8); 10); 11); 12) dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan, mengikuti ketentuan dan persyaratan Prakualifikasi pelelangan; 4.6. Dokumen-dokumen prakualifxasi yang diserahkan kepada Panitia Pengadaan agar diparef oleh wakil perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam akte notaris atau personil yang diberi kewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkan bahwa calon peserta telah memahami dan bertanggungjawab terhadap isi dokumen yang disampaikan. 4.7. Sekretariat Panitia Pengadaan beralamat di: PT PERTAMINA EP REGION JAWA JI, Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon 4.8. Dokumen Prakualifikasi dapat diakses melalui https://eproc.pertamina.com pada hari dan waktu / jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman pelelangan. 4.9. Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semua Persyaratan yang diminta adalah pada hari Rabu tanggal 12 Juni 2013, pukul 09.00 s/d 11.30 WIB dan 13.00 sid 15.00 WIB, yang disampaikan melalui alamat Sekretariat Panitia Pengadaan tersebut di atas. calon peserta yang memasukan dokumennya melewati batas waktu tersebut yatakan tidak diterima, 4.10. Pengajuan Dokumen Prakualifikasi calon peserta terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) soft copy, dimasukkan dalam amplop terbuka dan dicantumkan tulisan ‘DOKUMEN PRAKUALIFIKASI’, yang di alamatkan : KEPADA: PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA PT PERTAMINA EP REGION JAWA Collective Number EPM8-S13LL0009A-P28, PENGADAAN DAN PEMASANGAN PERALATAN INSTRUMENTASI JALUR SALES GAS PIPELINE DARI SP KARANG BARU KE FASILITAS ANJATAN JI. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon TATA CARA PRA-KUALIFIKAS! Dokumen prakuaiifikasi yang telah disampaikan oleh calon peserta akan dievaluasi menggunakan "Sistim Gugur’ berdasarkan tatacara sebagai berikut : 5.1 Kelengkapan dokumen administrasi Dokumen Administrasi harus disampaikan dengan lengkap, namun bilamana ada kekurangan, calon peserta diberikan kesempatan untuk melengkapi dan klarifikasi paling lambat 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat pemberitahuan dari Panitia Pengadaan. Jika sampai batas waktu yang diberikan belum dapat melengkapi kekurangan dokumen, maka calon peserta dinyatakan Gugur, 5.2. Pemyataan mandatory ‘S13LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQ. (A PERTAMINA EP Calon peserta diminta untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan mandatory seperti tercantur dalam lampiran 3. Pertanyaan-pertanyaan ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan ini. Jawaban-jawaban calon peserta harus didukung dengan data dan dokumen-dokumen yang sah dan benar. Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampaikan calon peserta maka Panitia Pengadaan berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut dan apabila terbukti data yang diberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan ‘Gugur. 5.3, Calon peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi oleh Panitia Pengadaan berhak mengambil Dokumen Pengadaan di Sekretariat Panitia Pengadaan. Kepada setiap calon peserta pada saat Pengambilan Dokumen Pengadaan dikenakan biaya sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh ‘ibu rupiah) yang disetorkan / transfer melalui Bank Mandiri Cabang Cirebon Kantor, an. PT PERTAMINA EP REGION JAWA No. Rekening 134-0004394630 Cirebon, 07 Juni 2013, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa < ‘S19LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQ.a M PERTAMINA EP INDEX DATA PERUSAHAAN 1 Surat Peryataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1) 2 Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsorsium). 3 Surat Pemyataan calon peserta tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana, tidak dalam keadaan bersengketa dan sangup memberikan janjiKomitmen TKDN serta kebenaran dokumen-dokumen perusahaan (Lampiran 2). 4° Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti pelunasan PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporan bulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771 Tahun 2011, kecuali Perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baik untuk perusahaan maupun. konsorsium dan anggotanya); 5 Copy Neraca Perusahaan terakhir (minimal tahun 2011) yang telah diaudit oleh Akuntan Publik beserta Opininya, kecuali perusahaan yang baru berdiri tahun 2011 cukup melampirkan Neraca Perusahaan Terakhir disertai Laporan Keuangan Perusahaan dan Surat Keterangan dari Kantor Akuntan Publik bahwa Neraca Perusahaan dalam proses audit. 6 Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang yang masih berlaku, seperti Surat ljin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan atau jin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK). Khusus untuk pengadaan jasa konstruksi, peserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) serta sertifikat badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional. 7 Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan, yang masih berlaku. 8 Copy Surat Keterangan Terdaftar pada Ditjen Migas / Departemen ESDM Republik Indonesia, khusus untuk pengadaan jasa pemborongan (mekanikal) atas nama peserta pengadaan atau anggota konsorsium 9 Copy Akte Pendirian Perusahaan, dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telah disahkan / disetujui cq. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. 10 Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam melaksanakan HSE, sesuai format isian pada Lampiran 3 : Pernyataan-Pernyataan Mandatory 11 LAMPIRAN NO, PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKAS! ‘S13LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQa M® PERTAMINA EP 12 Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR (JASA PEMBORONGAN) berikut copy dokumen kontrak/PO pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan (cukup melampirkannilai pengalaman tertinggi pekerjaan, pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dengan sub bidang pekerjaan pada paket pengadaan, yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, berupa : Nilai Kontrak Tunggal bagi pengadaan kegiatan/proyek tunggal atau pengadaan barang/jasa dengan masa Kontrak tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan atau Kumpulan Nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan. Copy kontrak/PO yaitu copy kontrak/PO Pengalaman lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (Certificate of Completion) untuk pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan dalam kurun waktu 7 (Tujuh) Tahun terakhir baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. ‘SELURUH DOKUMEN BIODATA PERUSAHAAN & DOKUMEN HSE WAVJIB DISAMPAIKAN DALAM BENTUK “hardcopy & soft copy" / PDF File. Bagi perusahaan yang telah Lulus Prakualifikasi (dengan melampirkan bukti lulus prakualifikasi) untuk ‘sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir, cukup melampirkan persyaratan pada butir 4.6. angka 1); 2); 3); 4); 5); 8): 10); 11); 12) dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan, mengikuti ketentuan dan persyaratan prakualifikasi pelelangan; ‘S13LL0009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xIs/Dok_PQ2 A PERTAMINA EP Lampiran 4 Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail] {tempat, tanggal] No. [nomor surat] Perinal: Prakualifikasi Pelelangan PENGADAAN DAN PEMASANGAN PERALATAN INSTRUMENTASI JALUR SALES GAS PIPELINE DARI SP KARANG BARU KE FASILITAS ANJATAN Kepada: Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA EP REGION JAWA Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini (Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta_prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi Collective Number EPM8-S13LLO009A-P28, yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa. Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan Pekerjaan PENGADAAN DAN PEMASANGAN PERALATAN INSTRUMENTASI JALUR SALES GAS PIPELINE DARI SP KARANG BARU KE FASILITAS ANJATAN (Collective Number EPM8- $13LLO009A-P28) Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set copy. Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi. Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut. Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. {nama perusahaan) meterai Ro. 6.000,- (tanda tangan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan) ‘S13LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQLampiran 1 SURAT PERNYATAAN MEMAHAMI TATA CARA DAN PERSYARATAN PERTAMINA e-Procurement . tanggal ...- BULAN ...eesseson tahun see bertempat di yang menandatangani surat pernyataan ini: ( Harus difs!Jengkap dengan Huruf Balok ) Nama lengkap ‘Tempat, tanggal tahir Jebatan di Perusahaan : adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan dari Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Kota / Prop / Kode Pos Alamat Perwakilan Kota / Prop / Kode Pos Kode / Nomor Vendor No. Telephone / Fax No. Mobile Phone / HP ‘Alamat e-Mail MENYATAKAN 01. Memohon/Telah )** menjadi Anggota Electronic Procurement PERTAMINA e-Procurement yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut ANGGOTA. 02. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku darvatau ikeluarkan dari Daftar Vendor PERTAMINA. 03. Telah membaca dan memahami PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM Layanan PERTAMINA e-Procurement yang terdapat pada website PERTAMINA e-Procurement Bersedia mematuhi dan metaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan prosedur-prosedur maupun instruksi- instruksi yang berlaku bagi anggota PERTAMINA e-Procurement, baik instruksi lisan maupun tertulis. 04. Bersedia berpertisipasi atau turut serta dalam setiap aktivitas yang diadekan oleh PERTAMINA untuk metakukan pengadaan secara electronic yang meliputi permintaan informasi, proposal, penawaran harga dan/atau pengadaan secara electronic Reverse Auction (e-RA). 05. Bereedia melayan! dan memenuhi permintaan PERTAMINA yang melipul Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi dalam rangka proses pra-kvalifikasi melalui media elektronik b. Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan setiep informasi_ tentang persyaratan/penawaran teknis yang akan digunakan untuk mentukan kemampuan ANGGOTA dalam pengadaan barang/jasa melalui media elektronik . Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi tentang proposal penawaran harga yang akan digunakan untuk proses evaluasi komersial melalui media ‘elektronik. 1d. e-RA (electronic Reverse Auction) adalah sebuah metoda pengadaan dengan cara memasukkan harga lebih dari satu kali dan bersifat menurun dalam jangka waktu yang telah ditentukan oleh PERTAMINA melalui media elektronik. 06. Memberikan kewenangan dan kuasa kepada PERTAMINA untuk memutus dan/atau mengakhiri keanggotaan ANGGOTA sewaktu-waktu dengan tanpa memberikan pemberitahuan sebelumnya, alasan atau sebab kepada ANGGOTA. Lof2Lampiran 1 07. Sebagai ANGGOTA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement, dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan ‘dengan menggunakan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement. 08, Membebaskan PERTAMINA beserta para pekerjanya dari a. setiap penyalahgunaan User Name /ID dan Password dari ANGGOTA. .setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas Pada kehilangan_ keuntungan, i'kad baik, kegunaan data atau kerugiar-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh : i. penggunaan atau ketidak mampuan menggunakan sistem. Penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data. ii, pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem. iv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem. ©. sefiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan penawaran atau keterangan yang dimasukkan oleh ANGGOTA ke dalam system atau melalui system. d.__setiap penggunaan dan/atau penyambungan system olen ANGGOTA. e. setiap pelanggaran atas perjanjian ini dan instrukst-instruksi dari PERTAMINA atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak tain f.kegagalan_pelaksanaan program atau sistem PERTAMINA e Procurement yang disebabkan ‘oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan PERTAMINA dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, hura-hura, perang, enyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan / kerusakan saluran komunikasi, ketiadaan tenaga listik, gemipa bumi atau kejadian- ke\jadian malapetaka lainnya. 09. Bersedia terikat dan menghargai semua penawaran yang sudah diserahkan selama proses e- Procurement. 10. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi ddan data kepada pihak ketiga, danfatau penggunaanya dengan cara bagaimanapun oleh ANGGOTA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan PERTAMINA e-Procurement dan kegiatan PERTAMINA lainnya: 11. ANGGOTA sebagai pemilik User Name / ID dan Password mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui sistem PERTAMINA e-Procurement merupakan transaksi yang sah secara hukum. 12. Mengakui bahwa data-data dan/atau catalan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evalulasi proses pengadaan adalah data-data dan/atau catatar-oatatan yang terekam (recorded) didalam server PERTAMINA e-Procurement. 19. Betsedia untuk mengirimkan dan menyerahkan Dokumen Tertulis Penawaran Asli ke PERTAMINA dengan segera setelah ANGGOTA mengitimkannya melalui sistem PERTAMINA e-Procurement 414, Telah membaca dan memahami PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM Layanan PERTAMINA ‘e-Procurement yang terdapat pada website PERTAMINA e-Procurement 18, Bersedia untuk menerima segala keputusan Panitia Pengadaan PERTAMINA. Keputusan PERTAMINA adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan. ‘Yang menyatakan, ANGGOTA : + Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (misalnya Presiden Direktur, Direktur Utama, Direktur) sesuai Akte ‘Notaris atau Akte Perubahan yang terakhir. + Penendatangan tidek depat dikuasakan. + Nama & alamat penandatengan harus sama dengan KTP dan Akte Notaris, 2of2~ M4 PERTAMINA EP Lampiran 2 [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail] ‘SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN {tempat, tanggal] No. [nomor surat] Perihal: Surat Pernyataan Kepada: Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA EP REGION JAWA Ji. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan]; Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT PERTAMINA EP, untuk pekerjaan PENGADAAN DAN PEMASANGAN PERALATAN INSTRUMENTASI JALUR SALES GAS PIPELINE DARI SP KARANG BARU KE FASILITAS ANJATAN (Collective Number EPM8-S13LLO009A-P28) dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan; 2. Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut; 3. Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan; 4, Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 5, Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa yang melibatkan BPMIGAS, PERTAMINA dan afiliasinya; 6. Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 35% (tiga puluh lima persen). 7. Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya, Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP, dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan- tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun. Demikian Surat Pemyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benamya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. ‘Tempat, tanggal, bulan, tahun (nama perusahaan) meterai Rp. 6.000,- (tanda tengan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan) ‘S13LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQa M PERTAMINA EP Lampiran 3 PERNYATAAN - PERNYATAAN MANDATORY Pertanyaan mandatory ini dimaksudkan sebagai Konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan/proyek ini. Apabila salah satu dari pertanyaan mandatory dijawab dengan ‘Tidak’, maka calon peserta dinyatakan ‘Gugur’ dan apabila dijawab dengan ‘Ya’ maka calon peserta harus menyampaikan penjelasan dan bukti pendukung yang dapat dipertanggung jawabkan, dalam hal penjelasan dan bukti pendukung tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka calon peserta dinyatakan "Gugur. calon peserta dianjurkan hanya melampirkan data dan dokumen-dokumen yang menunjukkan hal- hal yang diminta saja. Data yang diberikan cukup lembar-lembar copy, namun calon peserta harus dapat menunjukkan aslinya jika diminta oleh Panitia Pengadaan. Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampaikan maka Panitia Pengadaan berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut termasuk pemeriksaan fisiknya dan apabila terbukti data yang diberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan ‘Gugur’. 1. Apakah Perusahaan saudara atau Pimpinan Konsorsium telah memiliki pengalaman sebagai Kontraktor Utama pada pekerjaan/proyek : sesuai dengan bidang/sub bidang B.02.04 Pekerjaan Mekanikal, dengan gabungan nilai satu paket kontrak tertinggi atau untuk gabungan kumpulan nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan, dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. ya CO TIDAK Bila ‘YA’ harap isi data sebagai berikut : = No. Kontrak + Judul Kontrak ~ Nilai Kontrak - Masa Kontrak ~ Lingkup Kerja Pokok - Pemilik Proyek - Alamat - Contact Person DsT.- Data-data di atas adalah yang dihitung sebagai Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk calon peserta pelelangan Non Konsorsium atau Konsorsium. Harap dilampirkan copy kontrak dan berita acara penyelesaian pekerjaan. ‘S13LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQa M PERTAMINA EP Pengalaman tersebut di atas harus dimiliki oleh Perusahaan atau Pimpinan konsorsium calon peserta pelelangan, untuk lingkup pekerjaan di atas. 2, Apakah Perusahaan Saudara dan (termasuk) anggota-angota konsorsium memilki Kebijakan dalam bidang HSE serta para pimpinannya terlibat langsung dalam manajemen HSE ? oO ya C1 Tioak Bila ‘YA’ harap pimpinan konsorsium dan anggota-anggota konsorsium melampirkan dokumen pendukung berupa : Sertifikat Lulus Prakualifikasi HSE PT PERTAMINA EP yang masih berlaku atau Dokumen HSE Perusahaan (soft copy dalam format PDF), minimal berisi : a. Copy Kebijakan dan Sistem Manajemen HSE perusahaan b. Copy Organisasi HSE di perusahaan Saudara dan uraian tanggungjawabnya. Sebagai kelengkapan organisasi HSE di atas, harap melampirkan : b.1. Data Personil HSE sesuai Organisasi HSE, dilengkapi Curriculum Vitae (CV) dan Perjanjian Kerja Personil tesebut dengan Perusahaan, dan b.2. Sertifikat-sertifikat yang dimiliki personil HSE dan Perusahaan, sesuai aspek HSE. . Copy prosedur penanganan bahaya dan dampaknya (bahan kimia, kebisingan, radiasi, limbah) serta program Kesehatan Industri (Industrial Hygiene) d. Copy Buku Panduan HSE dalam melaksanakan kegiatan operasional perusahaan yang berkaitan dengan pengawasan, perawatan dan penanganan peralatan, pekerjaan konstruksi maupun personil, €. Copy panduan dalam pemantauan kinerja serta copy Catatan insiden, prosedur investigasi dan Kinerja HSE perusahaan selama 5 (lima) tahun terakhir. Lampirkan juga copy salah satu laporan investigasi. f. Copy prosedur dan jadwal Audit HSE. 9. Copy Prosedur Tanggap Darurat 3. Sehubungan dengan implementasi SM HSE PT PERTAMINA EP, bagi calon peserta yang belum memiliki Sertiikat OHSAS, maka Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan penilaian (assessment) terhadap implementasi SM HSE calon peserta termasuk konsorsium dan anggotanya. S13LLO009A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQa M PERTAMINA EP ‘SHEET KRITERIA F-001 (PRAKUALIFIKAS! HSE) FORMULIR NO. F-001/C-025/EP5000/2009-S0 (KETERANGAN UMUM) FORMULIR NO. F-001/C-025/EP5000/2009-S0 (9 ELEMEN PENILAIAN) KRITERIA PENILAI PRAKUALIFIKASI HSE LAMPIRAN NO. PQ-001 LAMPIRAN NO. PQ-002 ‘S19LLOO09A-P28-SALES GAS ANJATAN.xIs/Dok_PQLampiran 3 Kriteria Sistem Evaluasi Manajemen HSE Kontraktor Check List Sistem Rating - Pra Kualifikasi ‘Tanggal Kontraktor PERTAMINA EP, yang selanjutnya disebut sebagai Perusahaan, melakukan perbaikan terus menerus tethadap keselamatan, kesehatan dan lingkungan tempat kerjanya untuk kepentingan para pekerja, kontraktor dan penduduk sekitar. Hanya kontraktor yang memiliki kepemimpinan dan. sistem ‘manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan, Kesehatan kerja dan lindungan lingkungan (HSE) yang baik yang akan diikutsertakan ke dalam daftar kontaktor lulus pra kualifikasi. Harap formulir pra kualifkasi ini diengkapi dan dikembalikan sesuai dengan instruksinya jika anda ingin faktor likuiditas fl= 0,30 untuk Usaha Kecil (UK) f1= 0,60 untuk Bukan Usaha Kecil (BUK) f1= 0,80 untuk Perusahaan Asing (PA) PJ Bukan Usaha Kecil H=06 KB= MK = 0,6 x IDR/ USD b. Penetapan Kemampuan Keuangan (KK) KK = fp. MK MK : Modal kerja (hasil hitungan di atas) fp : faktor perputaran modal fp =5 untuk Usaha Kecil (UK) fp = 7 untuk Bukan Usaha Kecil (BUK) fp = 8 untuk Perusahaan Asing (PA) PU Bukan Usaha Kecil ‘p=7 KK =7x IDR/ USD. cc. Penetapan Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan (KP) KP maksimum UK=3 BUK=8atau 1,2N PA=12N N adalah jumiah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. d. _ Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjzan/Proyek (SKP) untuk Jasa Pemborongan. SKK = KK - Jumlah nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan SKP = KP - Jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan Jumlah nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan Jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan [SKK = 1OR7USD SKP = Paket Pekerjaan / Proyek. @. __ Penetapan Kemampuan Dasar (KD) NPt = Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 7 tahun terakhir. Untuk nilai pekerjaan yang lebih dari 2 tahun, dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan menggunakan perhitungan "Present Value”. Nilai paket tertinggi 5 th terakhir (Npt) (IDR / USD} KD = IDR/ USD ‘S13LLOO08A-P28-SALES GAS ANJATAN.xis/Dok_PQ KD =2NPt