PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : Rabu, 12 April 2017

Tempat: Rumah Ny M di RT 4.1, RW 13 Kelurahan
Seberang Ulu ll Palembang
A. Identitas Demografi
1. Identitas Klien :
Nama : Ny M
Umur : 63 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 4.1, RW 13 Kelurahan Seberang Ulu ll
Palembang

2. Identitas Keluarga/ Orang terdekat dengan klien:

Nama : Tn T
Alamat : RT 4.1, RW 13 Kelurahan Seberang Ulu ll
Palembang
No telepon :-
Hubungan dengan klien : Suami

3. Riwayat Kesehatan
Dikirim dari :-
Alasan Utama datang ke panti :-
 B. Pola Pemeliharaan kesehatan
1. Persepsi Kesehatan Manajemen Kesehatan
Status kesehatan umum : Sehat
Riwayat kesehatan dahulu : NyM mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit apapun.
Riwayat kesehatan keluarga (disertai genogram) :
Genogram:
X X
X X
Keterangan:
: Pasien
: Laki-laki
:Perempuan
: Meninggal

: Menikah

X X

Aktivitas pencegahan penyakit :

Ny Mketika mengalami penyakit sering membeli obat di apotek baru
bila tidak sembuh baru pergi ke puskesmas taman bacaan untuk berobat.

Obat/ vitamin yang dikonsumsi :

Ny Mtidak mengkonsumsi obat vitamin apapun

Alergi makanan/ obat/ lainnya :

Ny M tidak terdapat alergi makanan/ obat-obatan

Persepsi tentang penyakit yang diderita :

Ny M ketika sakit selalu sabar dan tawakal dalam menghadapinya

Riwayat penggunaan alkohol/ tembakau/ obat : Tidak ada

Pengobatan saat ini :

Saat ini ada yang dilakukan sebagai tindakan pengobatan penyakit

Keluhan lain :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Pola Nutrisi
- Tipe intake (makan dan minum) sehari-hari :
 Ny M makan dengan frekuensi tidak tentu dengan porsi selalu
dihabiskan
- Tipe intake (makan dan minum) terakhir :
Tn Sterakhir makan sayur kangkung dan ikan nila
- Tipe dan kualitas (makan dan minum) :
Nasi,lauk serta minum air putih
- Jumlah intake (makan dan minum) :
Frekuensi makan TnS tidak tentu, minum 7 gelas/hari
- Jumlah cairan IV : (kalau ada)
- Diet : (kalau ada)
- Suplemen, vitamin, tube feeding, dll :
- Frekuensi makan :
- Gigi :
utuh, tidak utuh (diskripsikan)
Kondisi gigi Tn S sudah tidak utuh lagi
- Perubahan yang berhubungan dengan status nutrisi :
Kesulitan menelan
Anoreksia, Mual, Muntah, Stomatitis
Penurunan Sensasi Rasa (Pengecapan)
- Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : Kg, TB : Kg
- Hasil Lab : ( kalau ada)
- Keluhan Lain :
Masalah Keperawatan: -

3. Pola Eliminasi/ Pertukaran

- BAK
Frekuensi : 2 x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : Ny Mjarang BAK pada malam
hari
Penggunaan diuretic : Ny M Tidak ada penggunaan
diuretik
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Ny Msaat ini tidak ada
keluhan Apapun.

- BAB
Frekuensi dan waktu : 1 x sehari
Konsistensi : Lunak
Penggunaan laksative :
Faktor yang mempengaruhi konstipasi : (diet, penurunan intake makanan,
stres, Kecemasan,penurunan aktivitas, anestesi)
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
 - Riwayat penyakit Vesica urinaria : Ny M tidak ada riwayat
penyakit Vesica Urinaria
- Penggunaan alat bantu ekskratory : (mis colostomy) Ny M tidak
menggunakan allat bantu colostomy
- Riwayat perdarahan, konstipasi, hemorroid : Ny M tidak ada
pendarahan atau hemoroid
- Pengkajian kulit : (integritas normal, tidak terdapat dehidrasi,
turgor kulit elastis dengan derajat 0, warna kuning langsat, perubahan
distribusi lemak)
- Penampilan kulit : (warna kuning langsat, lesi, area tekan,
kelembapan, area terbuka, ekimosis, diaporesis, rash, dll)
- Komplikasi kulit, ulkus, luka : Tidak terdapat komplikasi
- Derajat berkeringat : (terpapar sinar matahari)
- Hasil Lab : (kalau ada)
- Keluhan lain :
- Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Pola Aktivitas/ Istirahat

- Tipe dan keteraturan latihan :
- Aktivitas yang dilakukan : aktivitas rekreasional, waktu luang)
- Perasaan/ Persepsi terhadap aktivitas : (pusing, lemah, dll)
- Riwayat masalah sendi/ tulang belakang/ kelemahan :
- Lama Tidur Malam : Jam ( 5 jam)
- Lama Tidur Siang : Jam ( 1 jam )
- Kesulitan tidur:Ya
- Penggunaan obat tidur : Ny M tidak menggunakan obat tidur
- Hasil Lab : (kalau ada)
- Keluhan Lain : Masalah keperawatan : gangguan pola tidur

KATZ Indeks ; termasuk kategori yang manakah klien?

A Mandiri dalam makan, konstinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah mandi.
 B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain
Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu lagi dan
F
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain-lain

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Index

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
S Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari 10
1 Jumlah : 1 piring
Jenis : nasi, lauk,sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 7x/hari 10
Jumlah :500cc
Jenis :Air Putih
3 Berpindah dari kursi 5 10 15 15
roda ke tempat tidur,
atau sebaliknya

4 Personal toilet (cuci .0 5 Frekuensi : 2x/hari 5

muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 3x /hari 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5

8 Naik turun tangga 5 10 10

9 Mengenakan pakaian 5 10 10

10 Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi : 1 x/hari 10

Konsistensi : padat keras
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 2x/hari 10
Warna :

12 Olahraga/latihan 5 10 5

13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 5
waktu luang Jenis :

JUMLAH 120

Interpretasi Hasil :
- 130 : mandiri
- 62-125 : ketergantungan sebagian
- 60 : ketergantungan total

5. Pola Persepsi/ Kognitif

- Status pendengaran : pendengaran Ny M masi baik
- Status penglihatan : Penglihatan Ny M sudah sedikit
kabur
- Status perabaan : Perabaan Ny M masih normal
- Status pengecapan : Pengecapan Ny M masih normal
- Status penciuman : masih normal
- Kaji orientasi terhadap waktu, orang, tempat dan daya ingat :tidak
terdapat masalah
- Komunikasi (bahasa utama, bahasa lain, kemampuan baca tulis):
bahasa utama yang digunakan bahasa suku Pegagan, kemampuan
membaca Ny M masih normal
- Keluhan lain : tidak ada
- Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ

(Short Portable Mental Status Quesioner)
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
 1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat bapak ?
5 Berapa umur bapak?
6 Kapan Bapak lahir? (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama bapak ?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun
JUMLAH 10 0

Interpretasi Hasil Salah:

Salah 0-3 : Fungsi intelektual tubuh
Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam) kerusakan intelektual dengan menggunakan
SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
ASPEK NILAI NILAI
NO CRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
 Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Provinsi Sumatera Selatan
Orientasi 5 5
Kabupaten
Panti
Wisma
2 Sebutkan 3 nama objek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan
masing-mnasing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
Registrasi 3 3
(untuk disebutkan oleh klien)
objek
objek
objek
3 Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat

Perhatian dan 93
5 4
kalkulasi 86

79
72

65
4 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no.2 (registrasi) tadi, bila
Mengingat 3 2
benar 1 point untuk masing-masing
objek
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan kepada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien :
(misal: jam tangan)

(misal: cangkir)

Minta klien untuk mengulangi kata

berikut :
tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila
benar, nilai satu point.
Pernyataan benar 2 buah : tak
ada, tetapi.
 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
ambil kertas ditangan anda, lipat dua,
taruh dilantai
Ambil kertas ditangan
anda
Lipat dua

Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai satu
point)

Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar
Menulis satu kalimat
Menyalin gambar

Jumlah 30 23

Jumlah nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini :

Interpertasi hasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif
13-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

6. Pola Persepsi Diri

- Kecemasan/ ketakutan yang dirasa : takut kalau sewaktu-waktu dia
pingsan karena akhir-akhir ini dia merasa sering nyeri di bagian sendi

- Berduka (potensial/ aktual) : Ny M pernah merasa sedih dan

berduka ketika ayahnya meninggal dunia.

- Ide melakukan perilaku kekerasan : pada saat pengkajian Ny M

tidak pernah melakukan tindakan kekerasan
 - Perasaan diri yang sering dirasa sepanjang hari : perasaan pasien
yang sering dirasakan sepanjang hari seperti biasa tidak ada yang
spesial atau yang berbeda, hari hari terasa sama.

- Dapatkah lansia menceritakan tentang dirinya : Ny M dapat

menceritakan tentang dirinya dan awal mula ia merasa terjadinya
rematik pada dirinnya hal tersebut ia rasakan setelah ia mengalami
sebuah kecelakaan, setelah itu ia merasakan nyeri sendi di kedua
tungkai bawahnya.

- Keluhan lain :

- Masalah keperawatan :

7. Pola Peran dan Hubungan

- Bentuk struktur keluarga :
Keluarga Ny M tinggal sendirian di sebua rumah kontrakan.

- Cara hidup : Pola kehidupan keluarga Ny M selalu menekankan

pada suatu rasa kebersamaan serta saling menghormati satu sama yang
lainnya.

- Peran dalam keluarga : Ny M sendiri bertindak sebagai suami,

berkerja sebagai tukang becak. Penghasilan yang didapatkan tidak
tentu.

- Persepsi diri tentang peran : Sebagai suami Ny M sudah

melakukan yang terbaik untuk keluarganya.

- Masalah/ kesulitan dalam menjaga peran : Tidak ada masalah

- Keadaan ekonomi : Ny M mengatakan mengatakan bila ingin

dikatakan cukup pengasil yang diperolehnya perbulan itu masih jauh
dari kebutuhan yang diperlukan keluarganya karena penghasilannya
belum tentu, sedangkan pengeluaranya terkadang lebih dari
pemasukannya.
 - Dukungan keluarga dalam memenuhi kebutuhan : keluarga selalu
mendukung Ny M dalam melakukan tindakankhususnya yang
bersangkutan dengan masalh kesehatan Ny M

- Keluhan lain : Ny M mengatakan badanya sekarang sudah

semakin lemah, seiring dengan berjalannya waktu Ny M merasa
kalua fisiknya sudah tidak seperti beberapa tahun yang lalu.

- Masalah keperawatan : kelemahan

8. Pola Seksualitas
- Kecemasan terhadap seksual : Tn Ny M tidak melakukan fungsi
seksualnya.

- Orientasi seksual : -

- Hubungan seksual : (bila ada, derajat kepuasaan)

- Pemeriksaan payudara/ testis sendiri : keadaan reproduksi Tn S

normal.

- Pemeriksaan PAP smear :

- Riwayat reproduksi : (Gravidae, Partus, Abortus)

- Riwayat proses persalinan : -

- KB : -

- Riwayat PMS : (ada/ tidak, pencegahan PMS)

- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan : Tidak ada Masalah

9. Pola Koping/ Toleransi Stres

- Masalah saat ini : masalah saat ini yang sedang Ny M alami
yaitu merasa kalau dirinya sudah merepoti anggota keluarga yang lain.
(yang menyebabkan stres atau mengambil perhatian)
- Krisis kesehatan saat ini : (misal sakit, hospitalisasi)
 - Tingkat stres :
- Psikososial : (Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang,
sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan
sosialisasi, kepuasaan klien dalam sosialisasi)
- Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap I :
Apakah klien mengalami susah tidur?
Ny M sering mengalami gangguan susah tidur karena sering mengalami
pusing saat mau tidur

Apakah klien sering merasa gelisah?

Ny M juga sering merasakan gelisah dan berkeringat saat dirasa darah
muai tinggi
Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?
Ny M tidak pernah merasa murung atau menangis sendiri karena
keluarganya tidak pernah membiarkan Ny M tinggal sendirian dirumah.
Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Ny M sering merasakan was-was saat setelah melakukan pekerjaan berat
dan khawatir jika penyakitnya tidak sembuh dan kembali normal lagi.

Lanjutkan ke pertanyaan tahap II

Jika jawaban ya atau 1

Pertanyaan tahap II :
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya, keluhan yang
diderita Ny M lebih dari 1 kali dalam satu bulan.
Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak, Ny M mengatakan bila ia tidak
banyak pikiran
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak terdapat masalah dalam
keluarga Ny M
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Ny M tidak
menggunakan obat penenang/obat tidur.
Cenderung mengurung diri? Tidak. Ny M tidak pernah mengurung diri.

Jika jawaban ya atau 1

 MASALAH EMOSIONAL POSITIF

- Keluhan lain :
- Masalah Keperawatan : gangguan pola tidur

10. Prinsip Hidup

- Spiritual : (Agama) Keluarga Ny M seluruh beragama Islam

- Kegiatan keagamaan : dalam menjalankan kewajiban beribadah

Kepada Allah SWT Keluarga Ny M rajin shalat 5 waktu, hanya saja
mereka jarang sholat ke masjid/musholah meraka hanya sholat
dirumah.

- Konsep/ keyakinan klien tentang kematian : Ny M mengatakan

bahwa ia yakin akan kematian serta kedatangan hari akhir.

- Harapan-harapan klien : ingin segera penyakit yang dideritanya

cepat sembuh, tetap selalu diberikan kesehatan serta umur yang
panjang.

- Derajat dari tujuan pencapaian hidup : Ny M mengatakan bahwa

meraka

- Persepsi kepuasaan hidup :

- Kemampuan memecahkan masalah :

- Masalah keperawatan : -

11. Keamanan/ Proteksi

- Infeksi : tidak terdapat infeksi

- Suhu tubuh : 36,8C

 - Gangguan termoregulasi : tidak terdapat gangguan

- Penyakit autoimunne : (cedera otak, komplikasi usia, kekerasan,

hazards)

- Riwayat jatuh : Ny M mengatakan tidak pernah jatuh

- Resiko terhadap : -

- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan : resiko terjadinya jatuh pada Ny M

12. Kenyamanan
- Nausea :

- Nyeri : Ny M mengatakan sering mengeluh merasakan nyeri di

bagian tengkuk dan kepala, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
skala nyeri 4 (sedang), nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan
saat Ny M mengalami banyak fikiran .

- Kecemasan, menangis, gangguan pola tidur, ketakutan : Ny M

mengatakan kalau ia sering merasakan gangguan susah tidur karena
kepala terasa nyeri

- Perubahan tekanan darah, diaporesis : tekanan darah Ny M saat

ini tinggi

- Tanda-tanda vital : TD: 200/110 mmHg, RR 22x/m, N 88x/m T

36,8C
- Keluhan lain : -
- Masalah keperawatan : Nyeri Akut

13. Tumbuh kembang

C. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
- Berat Badan : 60 Kg
- Tinggi Badan : 147cm
 - Tingkat kesadaran : 15 (GCS)
- Suhu : 36,8C
- Nadi : 88x/m (lemah, teratur, tidak teratur)
- Tekanan darah : 200/110mmHg
- Pernapasan : 22x/m ( normal, cepat, dangkal)
Masalah Keperawatan: Hipertensi

2. Kepala :
Inspeksi : Bentuk normal
Rambut putih sedikit berwarna hitam.
Palpasi : Tidak terdapat massa di kepala

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Leher :
Inspeksi : Bentuk normal
Palpasi : Tidak ada pembesaran getah bening
Tidak ada pembesaran tiroid
Tidak ada nyeri tekan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

4. Thorax
- Paru-paru (IPPA) :
Inspeksi : Bentuk normal
Pengembangan dada simetris.
Tidak ada retraksi dada
Palpasi : Tidak ada benjolan di daerah paru
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : Vesikuler, Respiratory Rate : 22 x/Menit
Tidak ada suara nafas tambahan.

- Jantung (IPPA) :
Inspeksi : Bentuk normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : Heart Rate : 88 x/Menit
BJ 1. BJ 2 Lup Dup..
 Tidak ada suara jantung gallop

- Abdomen (IPPA) :
Inspeksi : Bentuk normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran liver/hati
Perkusi : Terdengar suara timpani
Auskultasi : Frekuensi Bising Usus 8 x/menit

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Sistem reproduksi :
Inspeksi : bentuk testis normal, penis ada,
kebersihan cukup.

- Masalah keperawatan : tidak ada masalah

6. Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal
- Range of motion : Penuh, Tidak penuh: ektremitas
Ny M masih dapat digerakan secara normal
- Keseimbangan jalan : Normal, Tidak
- Kemampuan menggengam : Normal, Kuat, Lemah
- Otot Ekstremitas : Normal, Kuat, Lemah
- Keluhan lain : nyeri dibagian tengkuk dan kepala
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

D. Pemeriksaan Penunjang (hasil Lab)

-
E. Terapi : -
 ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS: Ny M mengatakan nyeri faktor genetic Nyeri Akut
dibangian kpala dan tengkuk ,
nyeri dirasakan seperti tertusuk- Peningkatan norepinefrin
tusuk , nyeri dirasakan hilang
timbul, skala nyeri 4 (sedang)
nyeri dirasakan saat Ny M Hipertensi
banyak fikiran.
Vasokontriksi pembuluh darah
DO: Ny M kelihatan tampak
gelisah, pucat, kelemahan Penurunan aliran darah koroner
TTV:
Penurunan suplai O2 ke otot miokard
TD:200/110 mmHg
RR:22x/m
Iskemia miokard
N:88x/m
Metabolisme anerob

Penimbunan asam laktat

Penurunan PH

Menstimulasi reseptor nyeri (bradikin in /

prostaglandin

Afferen

Medula Spinalis

thalamus

Kortek serebri

Eferent

Nyeri Akut
2 DS: Tn S mengatakan kalau faktor genetik Gangguan pola tidur
dirinya susah tidur baik tidur
siang ataupun malam Peningkatan norepinefrin

DO: Tn S tampak pucat, mata

sayu, pasien tampak kurang tidur Hipertensi
KU: Sedang
TTV: Kerusakan vaskuler pembuluh darah
TD:200/110 mmHg
RR:22x/m Penyumbatan pembuluh darah
N:88x/m
vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Reistensi pembuluh darah otak meningkat

Susah tidur

Gangguan pola tidur

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut

2. Gangguan pola tidur

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut

2. Gangguan pola tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ( kerusakan jaringan)

Gangguan Pola tidur berhubungan dengan berhubungan dengan: Psikologis : usia tua.