RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
KOLABORASI
NIC
1 Nyeri akut b/d spasme otot, NOC
Pain Management
gerakan fragmen tulang,
Pain Level,
edema, cedera jaringan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain control,
lunak, pemasangan traksi, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Comfort level
stress/ansietas, luka presipitasi
operasi. Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab pengalaman nyeri pasien
nyeri, mampu menggunakan tehnik 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mencari bantuan) ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 dengan menggunakan manajemen dukungan
nyeri 7. Kurangi faktor presipitasi nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala, 8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 10. Tingkatkan istirahat
berkurang 11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
4. Tanda vital dalam rentang normal tindakan nyeri tidak berhasil
12. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

2 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :

b/d perubahan aliran darah, Airway Management
Respiratory Status : Gas exchange
emboli, perubahan
Respiratory Status : ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
membran alveolar/kapiler
Vital Sign Status perlu
(interstisial, edema paru,
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kongesti) Kriteria Hasil :
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

1. Mendemonstrasikan peningkatan buatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 4. Pasang mayo bila perlu

2. Memelihara kebersihan paru paru dan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

bebas dari tanda tanda distress 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

pernafasan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 8. Lakukan suction pada mayo

 suara nafas yang bersih, tidak ada 9. Berika bronkodilator bial perlu
sianosis dan dyspneu (mampu 10. Barikan pelembab udara
mengeluarkan sputum, mampu 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
bernafas dengan mudah, tidak ada 12. Monitor respirasi dan status O2
pursed lips) Respiratory Monitoring
4. Tanda tanda vital dalam rentang
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
normal
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
7. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas utama
8. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya

3 Gangguan mobilitas fisik NOC : Latihan Kekuatan

b/d kerusakan rangka
neuromuskuler, nyeri,
Joint Movement : Active 1. Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan
terapi restriktif
Mobility Level program latihan secara rutin
(imobilisasi).
Self care : ADLs
Latihan untuk ambulasi
Transfer performance
Kriteria Hasil : 2. Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik klien dan keluarga.
2. Mengerti tujuan dari peningkatan 3. Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan
mobilitas walker
3. Memverbalisasikan perasaan dalam 4. Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan
meningkatkan kekuatan dan yang aman.
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Latihan mobilisasi dengan kursi roda
Bantu untuk mobilisasi (walker)
1. Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi
roda & cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
2. Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota
tubuh
3. Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi
roda

Latihan Keseimbangan
 1. Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi
secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

2. Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur

tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram &
cedera.
3. Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

4 Gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

b/d fraktur terbuka,
Tissue Integrity : Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
pemasangan traksi (pen,
Membranes 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
kawat, sekrup)
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Kriteria Hasil :
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

1. Integritas kulit yang baik bisa 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan

dipertahankan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

2. Melaporkan adanya gangguan sensasi 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

atau nyeri pada daerah kulit yang 8. Monitor status nutrisi pasien

mengalami gangguan 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

 3. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
4. Mampumelindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

5 Risiko infeksi b/d NOC : NIC :

ketidakadekuatan
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
pertahanan primer
Risk control
(kerusakan kulit, taruma 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
jaringan lunak, prosedur 2. Pertahankan teknik isolasi
invasif/traksi tulang) 3. Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

1. Klien bebas dari tanda dan gejala berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

infeksi 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

2. Menunjukkan kemampuan untuk 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

mencegah timbulnya infeksi 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

3. Jumlah leukosit dalam batas normal 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

tentang kondisi, prognosis
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
dan kebutuhan pengobatan
Kowledge : health Behavior
b/d kurang terpajan atau 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
salah interpretasi terhadap Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
informasi, keterbatasan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
kognitif, kurang 1. Pasien dan keluarga menyatakan
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
akurat/lengkapnya pemahaman tentang penyakit, kondisi,
tepat.
informasi yang ada prognosis dan program pengobatan
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
2. Pasien dan keluarga mampu
penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
3. Pasien dan keluarga mampu
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
menjelaskan kembali apa yang
yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan
7. Hindari harapan yang kosong
lainnya
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
 pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat