DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR D

PUSKESMAS GEKBRONG - KECAMAT

Desa : Cikahuripan Bulan : Februari 2017

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
(Thn)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P
1 2 3 4 5 6 7
1 Aidah M. Amir 23 Pentas 4 3
2 Didah Deden 20 Pasir Bedil 2 1
3 Lilis Budiman 20 Jati Sari 1 0
4 Sanpah Asep 24 Cicurug 2 1
5 Yulianti Yanto 18 Jati Sari 1 0
6 Noviyanto Dede Jamal 20 Jati Sari 1 0
7 Vini 24 Nyelempet 1 0
8 Yuli Kartika Rudi 21 Gekbrong 1 0
9 Siti Khodizah Dede 20 Baros 4 1
10 Komsiah Iwan H 32 Banceuy 4 2
11 Eka Topin 27 Awilarangan 2 1
12 Ai masriah Asep 26 Panggilingan 2 1
13 Maya Aris 20 Awilarangan 1 0
14 Siti Masripah Supriatna 20 Pasir Bedil 1 0
15 Santi Ujang 24 Awilarangan 2 1
16 Mira Jajang 27 Cikahuripan 1 0
17 Neng Aulia Abdul F 20 Cibareleng 1 0
18 Deti M. Mudas 24 Awilarangan 3 2
19 Ny. Eni Ipang 24 Nyelempet 2 1

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P
1 2 3 4 5 6 7

21 Mas Ceceu Mukhsir 30 Pasir Bedil 6 5

22 Dirah Baban 41 Awilarangan 8 7
23 Uus Supriatin Budiman 24 Jati 1 0
24 Aisah Hendra 21 Jati 1 0
25 Siti Aisah Rudi 27 Cikahuripan 2 1
26 Sri Sulastri Japar 26 Cikahuripan 2 1
27 Nopiyanti Dede Jamal 22 Cikahuripan 1 0
28 Lismawati Adi 23 Cimaja 2 1
29 Ai Nurlia Aripin 27 Jatisari 2 1
30 Maya N Fauzan 21 Awilarangan 1 0
31 Halimah Iyus 25 Banceuy 2 1
32 Siti Masaah Topik 25 Jati 1 0
33 Lia Yandi 23 Banceuy 2 1
34 Rika Sabar 28 Cikahuripan 2 1
35 Arin Mulyadi 31 Pasir Tulang 2 1
36 Marni Yandi 28 Peuntas 3 2
37 Beti Saepudin 19 Cihurip 1 0
38 Lina Santana Misbah 33 Jati Sari 3 2
39 Siti Nurjanah Dina Nopiandi 20 Jati Sari 1 0
40 Ainamiroh Bandi 26 Banceuy 2 1
41 Fitri Melia Asep 24 Cikahuripan 1 0
42 Iis Ridwan 21 Banceuy 1 0
43 Eli Martini Ayi 30 Awilarangan 3 2
44 Dewi Ade 34 Cicurug 3 2
45 Susi Ihsan 26 Baros 2 1
46 Aidah M Amir 29 Peuntas 4 3
47 Dedeh Deden 20 Pasir Bedil 2 0
48 Ai Ineu Andri 21 Cibarengkok 1 0
49 Neng Antia Abdul Palah 20 Cibarengkok 1 0
50 Windi Yandi 25 Baros 1 0
51 Nina Hasanudin 27 Jatisari 2 0
52 Santi Aep 30 Jatisari 2 1
53 Sopuh irpan 20 Pasir Bedil 2 1
54 Siti Aisah Iyus 26 Ciseupan 2 1
55 Enung Aris 33 Cihurip 3 2
56 Habsoh Habib Abu 33 Cihurip 5 2
57 Neneng Ajang 35 Cihurip 6 2

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P
1 2 3 4 5 6 7

58 Nurhayati Misbah 34 Pasir Bedil 3 2

59 Lia Pian 28 Cihurip 2 1
60 Cucu Ujib 28 Cihurip 2 1
61 Ai Hasanah Arifin 30 Jatisari 2 1
62 Iyang Herman 27 Gekbrong 3 2
63 Siti Nurjanah Dian 28 Jatisari 2 1
64 Lesti Ayang 20 Baros 1 0
65 Ervianti Sobur 29 Panggilingan 3 2
66 Yulianti Yanto 18 Jatisari 1 0
67 Mimin Ajun Junaedi 40 Jatisari 5 4
68 Yayu Daud 23 Peuntas 2 1
69 Nisa Dede 28 Jatisari 2 1
70 Nita Fendi 27 Jatisari 2 1
71 Lilis Budiman 24 Jatisari 1 0
72 Yuyu Dadang 41 Awilarangan 8 6
73 Lilis Suryatman 40 Nyelempet 5 4
74 Kartini Abdul Rosyid 23 Gekbrong 1 0
75 Lili Nari 28 Awilarangan 2 1
76 Rini Nuraeni Sarip 22 Baros 2 0
77 Siti Nurelaela Cecep 21 Pasir Tulang 1 0
78 Siti Masnoneh Aceng 25 Cimaja 1 0
79 Aidah Rogani 30 Cimaja 3 2
80 Ai Maryati Asep 33 Cimaja 2 1
81 Siti Fatimah Yanto 28 Cimaja 2 1
82 Atikah Tabib 25 Cibarengkok 1 0
83 Iin Jae 29 Cimaja 2 1
84 Mila Pendi 24 Cimaja 1 0
85 Rani Endang 28 Cibarengkok 2 1
86 Susi Edi 27 Cimaja 2 1
87 Samsiah Uka 36 Cimaja 3 2
88 Siti Sulpa Aim 30 Cimaja 3 1
89 Erna Saepuloh 29 Cimaja 2 1
90 Iroh Mulyana 38 Jatisari 5 4
91 Enur Yayan 35 Jatisari 3 2
92 Santi Iyas Awilarangan 2 1
93 Aas Asep 21 Baros 2 1
94 Kulsum Hoerudin 26 Awilarangan 2 1
95 Sumiyati Harun 21 Awilarangan 2 1
96 Eli aya 31 Awilarangan 3 2
97
JUMLAH

Mengetahui Kepala Desa

............................................
L RISIKO TINGGI (SKOR DR. POEDJI ROHCJATI SpOG )
S GEKBRONG - KECAMATAN GEKBRONG

Perkiraan Kunjungan di Umur

GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
Persalinan Kehamilan (Tribulan)
(mg)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12
0 13 2

0 5 2
0 13 2
0 36 2
0 20 2
0 13 2
0 23 2
0 24 2
2 12 2
1 38 2
0 13 2
0 7 2
0 6 2
0 32 2
0 24 2
0 6 2
0 13 2
0 17 2
0 24 9 16 31 6 17 26 6

Perkiraan Kunjungan di Umur

GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
Persalinan Kehamilan (Tribulan)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12

0 27 6 16 3 5 17 28 14
0 31 8 16 31 5 17 24 6
0 13 11 16 27 8 17 12 2
0 30 9 16 7 7 17 20 2
0 30 6 16 6 4 17 30 2
0 15 8 16 22 4 17 20 2
0 10 11 16 17 8 17 8 2
0 8 7 16 15 4 17 25 6
0 6 8 16 13 5 17 20 2
 0 9 6 16 15 3 17 28 2
0 1 8 16 8 5 17 28 2
0 17 7 16 24 4 17 28 2
0 15 9 16 22 6 17 16 6
0 17 8 16 28 5 17 24 6
0 3 8 16 10 5 17 24 6
0 29 7 16 6 5 17 24 6
0 27 8 16 4 5 17 22 6
0 29 7 16 6 5 17 24 2
0 23 8 16 30 5 17 28 2
0 6 8 16 13 5 17 24 2
0 2 11 16 9 8 17 16 2
0 22 6 16 29 3 17 31 2
0 21 6 16 28 3 17 32 2
0 25 6 16 2 3 17 33 2
0 30 5 16 7 3 17 34 2
0 4 11 16 11 8 17 17 6
1 1 1 17 8 10 17 9 10
0 16 12 16 23 9 17 10 2
0 24 11 16 30 8 17 13 2
0 2 6 16 9 3 17 37 2
1 6 7 16 13 4 17 32 6
0 7 10 16 14 7 17 19 2
0 9 6 16 16 4 17 37 6
0 16 6 16 22 3 17 36 6
0 19 8 16 26 5 17 26 6
2 26 7 16 1 5 17 32 10
3 25 7 16 2 5 17 33 10

GPA Haid Terakhir Perkiraan Kunjungan di Umur Jumlah Skor

Persalinan Grav Kehamilan (Tribulan)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12

0 27 10 16 4 8 17 20 2
0 13 10 16 20 7 17 20 6
0 16 9 16 28 6 17 20 2
0 25 9 16 2 7 17 20 2
0 2 10 16 9 7 17 20 6
0 30 7 16 2 5 17 24 2
0 16 12 16 23 9 17 9 2
0 7 10 16 8 7 17 19 6
0 18 9 16 25 7 17 19 6
1 2 12 16 9 9 17 19 10
1 10 11 16 17 8 17 12 6
0 15 7 16 22 4 17 29 2
 0 20 8 16 27 5 17 24 2
0 9 11 16 16 8 17 12 2
1 11 10 16 18 7 17 16 14
0 3 11 16 10 8 17 11 10
0 2 6 16 9 3 17 32 2
0 15 9 16 22 7 17 17 6
1 16 9 16 23 7 17 16 6
0 16 6 16 25 4 17 28 2
0 26 9 16 3 7 17 18 2
1 14 7 16 21 4 17 30 2
0 25 8 16 31 5 17 24 2
0 11 9 16 20 6 17 22 2
0 2 12 16 9 9 17 12 2
0 2 7 16 9 4 17 32 2
0 25 5 16 2 3 17 35 2
0 17 8 16 25 5 17 28 2
0 25 8 16 31 5 17 24 2
0 26 6 16 5 4 17 32 6
1 5 9 16 10 6 17 22 6
0 26 6 16 2 5 17 28 2
0 20 9 16 27 6 17 24 10
0 10 10 16 17 7 17 21 6
0 18 8 16 25 5 17 29
0 25 9 16 2 7 17 24
0 24 8 16 1 6 17 28
0 24
0 24 6 16 31 3 17

H 52 12 1

Pembina / Bidan diDesa

1. 2.

..................................... ....................................
No Telp/HP

13
pindah

No Telp/HP

13
No Telp/HP

13
..................................
 DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR D
PUSKESMAS GEKBRONG - KECAMAT
Desa : Cikahuripan Bulan : Maret 2017

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
(Thn)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P
1 2 3 4 5 6 7
1 Aidah M. Amir 23 Pentas 4 3
2 Didah Deden 20 Pasir Bedil 2 1
3 Lilis Budiman 20 Jati Sari 1 0
4 Yulianti Yanto 18 Jati Sari 1 0
5 Noviyanto Dede Jamal 20 Jati Sari 1 0
6 Vini 24 Nyelempet 1 0
7 Yuli Kartika Rudi 21 Gekbrong 1 0
8 Siti Khodizah Dede 20 Baros 4 1
9 Eka Topin 27 Awilarangan 2 1
10 Ai masriah Asep 26 Panggilingan 2 1
11 Maya Aris 20 Awilarangan 1 0
12 Siti Masripah Supriatna 20 Pasir Bedil 1 0
13 Santi Ujang 24 Awilarangan 2 1
14 Mira Jajang 27 Cikahuripan 1 0
15 Neng Aulia Abdul F 20 Cibareleng 1 0
16 Deti M. Mudas 24 Awilarangan 3 2
17 Ny. Eni Ipang 24 Nyelempet 2 1

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P
1 2 3 4 5 6 7

18 Mas Ceceu Mukhsir 30 Pasir Bedil 6 5

19 Dirah Baban 41 Awilarangan 8 7
20 Uus Supriatin Budiman 24 Jati 1 0
21 Aisah Hendra 21 Jati 1 0
22 Siti Aisah Rudi 27 Cikahuripan 2 1
23 Sri Sulastri Japar 26 Cikahuripan 2 1
24 Nopiyanti Dede Jamal 22 Cikahuripan 1 0
25 Lismawati Adi 23 Cimaja 2 1
26 Ai Nurlia Aripin 27 Jatisari 2 1
27 Maya N Fauzan 21 Awilarangan 1 0
28 Halimah Iyus 25 Banceuy 2 1
29 Siti Masaah Topik 25 Jati 1 0
30 Lia Yandi 23 Banceuy 2 1
31 Rika Sabar 28 Cikahuripan 2 1
32 Arin Mulyadi 31 Pasir Tulang 2 1
33 Marni Yandi 28 Peuntas 3 2
34 Beti Saepudin 19 Cihurip 1 0
35 Lina Santana Misbah 33 Jati Sari 3 2
36 Siti Nurjanah Dina Nopiandi 20 Jati Sari 1 0
37 Ainamiroh Bandi 26 Banceuy 2 1
38 Fitri Melia Asep 24 Cikahuripan 1 0
39 Iis Ridwan 21 Banceuy 1 0
40 Eli Martini Ayi 30 Awilarangan 3 2
41 Dewi Ade 34 Cicurug 3 2
42 Susi Ihsan 26 Baros 2 1
43 Aidah M Amir 29 Peuntas 4 3
44 Dedeh Deden 20 Pasir Bedil 2 0
45 Ai Ineu Andri 21 Cibarengkok 1 0
46 Neng Antia Abdul Palah 20 Cibarengkok 1 0
47 Nina Hasanudin 27 Jatisari 2 0
48 Santi Aep 30 Jatisari 2 1
49 Habsoh Habib Abu 33 Cihurip 5 2
50 Neneng Ajang 35 Cihurip 6 2

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P
1 2 3 4 5 6 7

51 Nurhayati Misbah 34 Pasir Bedil 3 2

52 Lia Pian 28 Cihurip 2 1
53 Cucu Ujib 28 Cihurip 2 1
54 Ai Hasanah Arifin 30 Jatisari 2 1
55 Iyang Herman 27 Gekbrong 3 2
56 Siti Nurjanah Dian 28 Jatisari 2 1
57 Lesti Ayang 20 Baros 1 0
58 Ervianti Sobur 29 Panggilingan 3 2
59 Yulianti Yanto 18 Jatisari 1 0
60 Mimin Ajun Junaedi 40 Jatisari 5 4
61 Yayu Daud 23 Peuntas 2 1
62 Nisa Dede 28 Jatisari 2 1
63 Nita Fendi 27 Jatisari 2 1
64 Lilis Budiman 24 Jatisari 1 0
65 Yuyu Dadang 41 Awilarangan 8 6
66 Lilis Suryatman 40 Nyelempet 5 4
67 Kartini Abdul Rosyid 23 Gekbrong 1 0
68 Lili Nari 28 Awilarangan 2 1
69 Rini Nuraeni Sarip 22 Baros 2 0
70 Siti Nurelaela Cecep 21 Pasir Tulang 1 0
71 Siti Masnoneh Aceng 25 Cimaja 1 0
72 Aidah Rogani 30 Cimaja 3 2
73 Ai Maryati Asep 33 Cimaja 2 1
74 Siti Fatimah Yanto 28 Cimaja 2 1
75 Atikah Tabib 25 Cibarengkok 1 0
76 Iin Jae 29 Cimaja 2 1
77 Mila Pendi 24 Cimaja 1 0
78 Rani Endang 28 Cibarengkok 2 1
79 Susi Edi 27 Cimaja 2 1
80 Samsiah Uka 36 Cimaja 3 2
81 Siti Sulpa Aim 30 Cimaja 3 1
82 Erna Saepuloh 29 Cimaja 2 1
83 Iroh Mulyana 38 Jatisari 5 4
84 Enur Yayan 35 Jatisari 3 2
85 Santi Iyas Awilarangan 2 1
86 Aas Asep 21 Baros 2 1
87 Kulsum Hoerudin 26 Awilarangan 2 1
88 Sumiyati Harun 21 Awilarangan 2 1
JUMLAH

Mengetahui Kepala Desa

............................................
L RISIKO TINGGI (SKOR DR. POEDJI ROHCJATI SpOG )
S GEKBRONG - KECAMATAN GEKBRONG

Perkiraan Kunjungan di Umur

GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
Persalinan Kehamilan (Tribulan)
(mg)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12
0 17 2

0 9 2
0 17 2
0 24 2
0 17 2
0 27 2
0 28 2
2 16 2
0 17 2
0 11 2
0 10 2
0 36 2
0 28 2
0 10 2
0 17 2
0 21 2
0 24 9 16 31 6 17 30 6

Perkiraan Kunjungan di Umur

GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
Persalinan Kehamilan (Tribulan)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12

0 27 6 16 3 5 17 32 14
0 31 8 16 31 5 17 28 6
0 13 11 16 27 8 17 16 2
0 30 9 16 7 7 17 24 2
0 30 6 16 6 4 17 34 2
0 15 8 16 22 4 17 24 2
0 10 11 16 17 8 17 12 2
0 8 7 16 15 4 17 29 6
0 6 8 16 13 5 17 24 2
0 9 6 16 15 3 17 32 2
0 1 8 16 8 5 17 32 2
0 17 7 16 24 4 17 32 2
 0 15 9 16 22 6 17 20 6
0 17 8 16 28 5 17 28 6
0 3 8 16 10 5 17 28 6
0 29 7 16 6 5 17 28 6
0 27 8 16 4 5 17 26 6
0 29 7 16 6 5 17 28 2
0 23 8 16 30 5 17 32 2
0 6 8 16 13 5 17 28 2
0 2 11 16 9 8 17 20 2
0 22 6 16 29 3 17 35 2
0 21 6 16 28 3 17 36 2
0 25 6 16 2 3 17 37 2
0 30 5 16 7 3 17 38 2
0 4 11 16 11 8 17 21 6
1 1 1 17 8 10 17 13 10
0 16 12 16 23 9 17 14 2
0 24 11 16 30 8 17 17 2
1 6 7 16 13 4 17 36 6
0 7 10 16 14 7 17 23 2
2 26 7 16 1 5 17 36 10
3 25 7 16 2 5 17 37 10

Perkiraan Kunjungan di Umur

GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
Persalinan Kehamilan (Tribulan)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12

0 27 10 16 4 8 17 24 2
0 13 10 16 20 7 17 24 6
0 16 9 16 28 6 17 24 2
0 25 9 16 2 7 17 24 2
0 2 10 16 9 7 17 24 6
0 30 7 16 2 5 17 28 2
0 16 12 16 23 9 17 13 2
0 7 10 16 8 7 17 23 6
0 18 9 16 25 7 17 23 6
1 2 12 16 9 9 17 23 10
1 10 11 16 17 8 17 16 6
0 15 7 16 22 4 17 33 2
0 20 8 16 27 5 17 28 2
0 9 11 16 16 8 17 16 2
1 11 10 16 18 7 17 20 14
0 3 11 16 10 8 17 15 10
0 2 6 16 9 3 17 36 2
0 15 9 16 22 7 17 21 6
1 16 9 16 23 7 17 20 6
 0 16 6 16 25 4 17 32 2
0 26 9 16 3 7 17 22 2
1 14 7 16 21 4 17 34 2
0 25 8 16 31 5 17 28 2
0 11 9 16 20 6 17 26 2
0 2 12 16 9 9 17 16 2
0 2 7 16 9 4 17 36 2
0 25 5 16 2 3 17 39 2
0 17 8 16 25 5 17 32 2
0 25 8 16 31 5 17 28 2
0 26 6 16 5 4 17 36 6
1 5 9 16 10 6 17 26 6
0 26 6 16 2 5 17 32 2
0 20 9 16 27 6 17 28 10
0 10 10 16 17 7 17 25 6
0 18 8 16 25 5 17 33
0 25 9 16 2 7 17 28
0 24 8 16 1 6 17 32
0 28
H 53 20 9

Pembina / Bidan diDesa

1. 2.

..................................... ....................................
No Telp/HP

13
pindah

No Telp/HP

13
No Telp/HP

13
..................................