Lampiran 2 (Step 3)

RANCANGAN INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

Kami mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan sedang melakukan tahap

pengakajian kesehatan komunitas terkait kesehatan ibu dan anak, oleh karena itu kami
meminta kesediaan Ibu/saudari untuk berpartisipasi mengisi angket yang kami berikan.
Kejujuran anda dalam menjawab dari setiap pertanyaan yang kami ajukan dalam survei
ini sangat penting bagi kami. Dalam angket ini tidak ada jawaban yang benar atau salah
dan semua jawaban yang anda berikan akan kami rahasiakan sebagai bagian dari etika
penelitian.

Identitas Pengisi/Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. TB:.cm, BB:..kg, TD: .mmHg, N:.x/mnt, S:..0C, RR:.x/mnt
Data Keluarga
5. Nama kepala keluarga :
6. Komposisi anggota keluarga :
No Nama Umur Hub. Pendidikan Status Pekerjaan Agama Masalah
(thn) (L/P) Dgn Pernikahan kesehatan
KK

7. Suku: ( ) Jawa, ( ) betawi, ( ) Sunda, ( ) Lainnya

8. Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut: ..tahun
9. Bagaimana ketersediaan sumber air bersih di keluarga
a. Penyediaan air bersih ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air,
( ) sungai
b. Jarak sumber air dengan septic tank ( ) kurang 10 m, ( ) lebih 10 m
c. Kondisi air: ( ) berasa, ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) mengandung bahan kimia
10. Pola Pemenuhan Makan di Keluarga
a. Pengolahan makanan sehari-hari di keluarga: ( ) beli di warung, ( ) masak
sendiri
b. Jenis makanan yang tersaji di rumah: ( ) cepat saji, ( ) nabati, ( ) hewani, ( )
diawetkan
c. Penggunaan zat kimia dalam makanan: ( ) pemanis, ( ) pewarna, ( ) penyedap
 LEMBAR ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS KESEHATAN IBU DAN ANAK
(KOMUNITAS)

Pertanyaan untuk warga yang menetap dalam 1 keluarga

1. Riwayat Kesehatan
1. Usia saat menikah.
<15 tahun
16-20 tahun
21-25 tahun
26-30 tahun
>30 tahun
2. Usia pertama kali menstruasi
<10 tahun
11-15 tahun
>15 tahun
3. Usia saat hamil pertama kali
<15 tahun
16-20 tahun
21-25 tahun
26-30 tahun
>30 tahun
4. Berapa kali control kehamilan ke tenaga kesehatan terdekat
<5x
6x-10x
11x-15x
16x-20x
>20x
5. Komplikasi persalinan
Tidak ada
Ada, sebutkan..
6. Adakah penyulit persalinan.
Tidak ada
Ada, sebutkan.
7. Usia kehamilan pada saat melahirkan
>7 bulan
7-8 bulan
9 bulan
 > 9 bulan
8. Penggunaan KB
IUD/ Spiral
Susuk
Suntik
Pil KB
Lain-lain, sebutkan.
9. Riwayat imunisasi TT ibu
Ya
Tidak
10. Riwayat imunisasi anak
Lengkap
Tidak lengkap
11. Berat badan bayi baru lahir
<1500 gram
1600-2500 gram
2600-4000 gram
> 4000 gram
12. Riwayat proses persalinan
Normal
Sesar
13. Riwayat pemberian ASI
Asi eksklusif
Susu formula
Lain-lain, sebutkan
14. Riwayat bayi menangis saat baru lahir
Menangis spontan
Menangis dengan rangsangan
Tidak menangis
15. Kondisi bayi saat baru lahir
Normal
Cacat, sebutkan.

Budaya
Petunjuk pengisian: Berilah tanda sesuai dengan pilihan
1. Melahirkan dengan bantuan tenaga kesehatan
Ya
 Tidak
2. Apakah ada tradisi khusus pada saat umur kehamilan 3 dan 7 bulan?
Ya
Tidak
3. Apakah ada pantangan makanan?
Ya
Tidak
Jika ada sebutkan ...
4. Apakah ada ritual khusus setelah melahirkan?
Ya
Tidak
Jika ada sebutkan ...
5. Apakah ada tradisi khusus ketika anak menginjak usia-usia tertentu?
Ya
Tidak
Jika ada sebutkan ...

Dukungan
Petunjuk pengisian: Berilah tanda sesuai dengan pilihan
1. Apakah ibu mendapatkan dukungan dari suami ketika hamil?
Ya
Tidak
2. Ketika kehamilan tanpa suami, apakah keluarga tetap mendukung kehamilan?
Ya
Tidak
3. Adakah dukungan dari tetangga/masyarakat?
Ya
Tidak
Jika ada sebutkan ...
4. Adakah dukungan dari tenaga kesehatan?
Ya
Tidak
Jika ada sebutkan ...

Lingkungan Fisik
Petunjuk pengisian: Berilah tanda sesuai dengan pilihan
1. Luas rumah: .. m2
2. Kepemilikan rumah:
sewa
numpang
milik sendiri
3. Jenis rumah :
Permanen
semi permanen
tidak permanen
4. Lantai rumah :
tanah
papan
tegel/semen
5. Ventilasi :
kurang dari 10% luas lantai
10% luas lantai
lebih dari 10% luas lantai
6. Penerangan
kurang dari 20% luas lantai
20% luas lantai
lebih dari 20% luas lantai
7. Kondisi jamban di rumah :
kotor
bersih
8. Sarana hiburan/olahraga untuk anak yang disediakan di rumah :
TV
Games
sarana olahraga
9. Kebiasaan untuk membersihkan rumah :
ada
tidak,
jika iya berapa intensitasnya? ..... kali sehari
10. Kebiasaan untuk menjemur kasur :
ada
tidak
jika iya berapa intensitasnya?........ x/minggu
 Pelayanan Kesehatan Dan sosial
Petunjuk pengisian: Berilah tanda sesuai dengan pilihan
1. Jenis pelayanan kesehatan yang ada:
Rumah sakit
Puskesmas
Balai pengobatan
Posyandu
Dokter praktek
Perawat
Bidan
2. Pemanfaatan sarana kesehatan
ya
tidak
3. Bila tidak, alasannya
sulit dijangkau
biaya
lain-lain sebutkan..................
4. Fasilitas yang tersedia di pelayanan kesehatan:
pengobatan
perawatan,
konsultasi
layanan kesehatan remaja
lain-lain sebutkan..............................
5. Pembiayaan kesehatan:
Mandiri
Dana Sehat
Gratis
Asuransi kesehatan
6. Kegiatan sosial yang ada di lingkungan anda:
Karang taruna
Keagamaan
Olah raga
Lain-lain sebutkan....................................................
7. Keaktifan kegiatan remaja di lingkungan masyarakat:
ya
tidak
8. Bila tidak alasannya
 sulit dijangkau
kegiatannya membosankan
lain-lain sebutkan..
9. Pelayanan dan lembaga sosial yang ada di komunitas yang perhatian terhadap
masalah Kesehatan Ibu dan Anak:
LSM
perlindungan remaja
lain-lain sebutkan..
10. Berapa Jarak rumah dengan sarana kesehatan
< 1 Km
1- 2 Km
2- 5 Km
> 5 Km

Ekonomi
Petunjuk pengisian: Berilah tanda sesuai dengan pilihan
1. Pekerjaan orang tua:
( ) Pengangguran ( ) Buruh
( ) PNS ( ) Wiraswasta
( ) Dagang ( ) Lain-lain sebutkan........................
2. Penghasilan orang tua tiap bulan:
( ) Kurang dari 300 ribu ( ) 750 ribu sampai 1 juta
( ) 300 ribu sampai 500 ribu ( ) 1 juta smapai 1,5 juta
( ) 500 ribu sampai 750 ribu ( ) lebih dari 1.5 juta
3. Jumlah tanggungan dalam keluarga:
( ) Kurang dari 4 orang ( ) Lebih dari 6 orang
( ) 4 6 orang
4. Dimana kegiatan perekonomian di daerah tempat tinggal anda:
( ) Pasar ( ) Mall
( ) Warung

Petujuk Pengisian: Jawablah dengan singkat pertanyaan pada titik-titik yang

tersedia
5. Berapa rata-rata biaya tiap bulan yang dikeluarkan keluarga anda?
........................
.............................................................................................
6. Bagaimana perkembangan ekonomi keluarga terkait dengan perkembangan
wilayah tempat tinggal anda dari pedesaan menjadi perkotaan?
 ........................................................................................................................................
............................................................................................
7. Bagaimana perkembangan ekonomi keluarga terkait dengan adanya universitas
negeri di wilayah tempat tinggal anda?
....
..
8. Apakah keluarga anda memiliki pendapatan tambahan lain? Jika ada, berapa
jumlah nominalnya?
......

Politik dan Pemerintahan

Petunjuk pengisian: Berilah tanda sesuai dengan pilihan
1. Apakah ada lembaga/organisasi/parpol di wilayah anda yang mengadakan
program khusus tentang kesehatan ibu dan anak?
Ada, sebutkan.......
Tidak ada
2. Apakah anda pernah melihat poster atau pengumuman mengenai cara
meningkatkan kesehatan ibu dan anak (missal pentingnya kunjungan kehamilan
ke tenaga kesehatan) yang terpasang di sekitar wilayah anda?
Pernah
Tidak pernah
3. Apakah anda pernah mengikuti kegiatan-kegiatan yang bertemakan kesehatan
yang diadakan oleh lembaga/organisasi/parpol di wilayah sekitar anda? Misalnya
penyuluhan cara meningkatkan kesehatan ibu dan anak, senam kehamilan, dsb.
Pernah, sebutkan jenis kegiatannya....
Tidak pernah

Keamanan dan Transportasi

Petunjuk Pengisian : Berikan tanda sesuai pertanyaan yang ada
1. Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal
anda:
a. Transportasi milik pribadi keluarga:
sepeda
sepeda motor
mobil
truck
b. Transportasi umum yang tersedia :
 Ojek
becak
bajaj
metromini
taxi
bus
kereta api
pesawat
kapal
c. Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal :
rusak
baik
sangat baik
d. Jarak dari rumah ke pelayanan kesehatan:
< 1 km
1 km
> 5 km
Lainnya, sebutkan....
2. Tingkat keamanan di wilayah masyarakat
a. Bagaimana tingkat keamanan lingkungan menurut anda:
sangat aman
cukup aman
kurang aman
b. Layanan keamanan apa yang tersedia di lingkungan anda:
polisi
satpam
pemadam kebakaran,
lainnya.............
c. Apakah anda mendapatkan pelayanan keamanan yang sama (misalnya dari
polisi/satpam/pemadam kebakaran) dengan masyarakat di lingkungan anda:
ya
tidak
d. Apakah tingkat kejahatan di lingkungan anda tinggi?
ya
tidak
e. Jenis tidakan kejahatan:
pencurian
 perampokan
perjudian, lainnya............
f. Jenis kenakalan remaja:
pencurian
perampokan
perjudian, lainnya............

Komunikasi
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda sesuai pertanyaan yang ada
1. Apakah di desa ini terdapat papan pengumuman atau semacamnya yang
membahas tentang kesehatan ibu dan anak?
Ada, bila ada dimana?.......
Tidak ada
2. Saat sedang berkumpul dengan warga lain, apakah anda pernah membicarakan
masalah kesehatan ibu anak?
Pernah
Tidak pernah
3. Anda mengetahui tentang informasi kesehatan ibu anak dari siapa?
Dari tokoh masyarakat/tetangga/tenaga kesehatan
Media Cetak (koran,pamflet,poster)
Media elektronik (TV,radio)
4. Pernahkah ada yang mengadakan penyuluhan dan memberi informasi terkait
penyakit TBC?
Ada, bila ada sebutkan!
Tidak ada
5. Biasanya warga lebih nyaman berkomunikasi menggunakan bahasa apa?
Indonesia
Jawa
Lain lain (sebutkan)

Pendidikan
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda sesuai pertanyaan yang ada
1. Apa saja bangunan sekolah yang ada di daerah sekitar anda:
Play group
Taman Kanak-kanak
SD
SMP
 SMA
Diploma
Universitas
2. Sarana prasarana di sekolah :
memadai
tidak memadai
3. Sarana UKS di sekolah :
ada
tidak
4. Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat:
ya
tidak
Jika iya, sebutkan...................................

Rekreasi
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda sesuai pertanyaan yang ada
1. Apakah anda menyadari bahwa rekreasi dan olahraga secara aktif sangat
diperlukan bagi kesehatan?
Ya
Tidak
2. Apakah terdapat fasilitas rekreasi? mis. taman untuk bermain atau olahraga
Ya, jika iya sebutkan....
Tidak
3. Apakah saudara/saudari memanfaatkan fasilitas rekreasi yang ada?
Ya
Tidak