Diagnosa Keperawatan 3 : kerusakan integritas jaringan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan integritas
jaringan pasien teratasi

KH:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
NOC: Tissue integrity skin and mucous membrane
NIC: Wound care
Intervensi
a. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

b. Monitor kulit akan adanya kemerahan

c. Monitor aktivitas dan mobilitas klien

d. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,

granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

e. Periksa luka secara teratur, catat karateristiknya

f. Berikan penguatan pada balutan awal/ penggantian sesuai indikasi
g. Pastikan daerah luka kering dan bersih dan berikan rangsangan
peningkatan sirkulsi ke daerah sekitar luka
h. Tingkatkan hidrasi adekuat
i. Monitor status nutrisi pasien

j. kolaborasi : diet TKTP dan pemberian vitamin

k. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

l. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Diagnosa Keperawatan 4: Risiko Infeksi

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien terhindar dari
risiko infeksi
NOC: Infection Severity
KH:
Suhu tubuh dalam batas normal
Leukosit dalam batas normal
NIC: Infection Control
a. Kaji tanda infeksi lokal (kolor, dolor, rubor, tumor)
 b. Kaji tanda infeksi sistemik (suhu tubuh, jumlah leukosit)
c. Lakukan cuci tangan 6 langkah pada 5 moment
d. Selalu gunakan APD dalam merawat pasien
e. Bersihkan luka dengan cairan fisiologi steril
f. Tutup luka terbuka dengan kasa steril
g. kolaborasi pemberian antibiotik

Diagnosa keperawatan 5: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit, perfusi jaringan perifer adekuat
NOC :Pheriperal Perfusion
Kriteria Hasil :
a. Suhu tubuh dalam batas normal
b. Akral hangat
c. Nadi dalam batas normal
d. CRT dalam batas normal

NIC: Pheripheral perfusiion fasilitation

Monitor :

a. Nadi perifer
b. Pengisian kapiler
c. Edema perifer
d. Warna kulit dan suhu ekstremitas
e. Mempersiapkan dan memasang NGT

Mandiri :

a. Mengkaji tingkat rasa tidaknyaman pasien

b. Memberikan perawatan kaki yang tepat untuk mencegah statis vena

Pendidikankesehatan :

a. Anjurkan menghindari suhu yang ekstrem pada ekstremitas

b. Pentingnya mematuhi diet dan program pengobatan
c. Melaporkan tanda dan gejala yang mungkin membutuhkan pemberitahuan dari
dokter
d. Anjurkan menghindari penggunaan alat yang panas atau dingin seperti : bantalan
panas, botol berisi air panas dan kantung es
e. Anjurkan pasien rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri

Kolaborasi : Kolaborasi pemberian antitrombosit atau antikoagulan kalau perlu

 Nama :
No RM :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir :

No
Tgl Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kep
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Tujuan : NIC: Airway Management
Napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . jam, bersihan Monitoring :
jalan napas efektif. 1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan
Berhubungan dengan: pernafasan.
Lingkungan : Kriteria Hasil : 2. Warna kulit (adanya sianosis)
Perokok pasif NOC : 3. Auskultasi bunyi napas
Menghisap asap Status Respiratori: Kepatenan Jalan Napas 4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan.
Merokok 5. Evaluasi reflek batuk.
No Indikator 1 2 3 4 5
Obstruksi jalan nafas : 1 Batuk (-) Mandiri :
Spasme jalan nafas 2 Tidak ada suara nafas 1. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan
tambahan (rhonki, wheezing)
Mukus dalam jumlah berlebihan.
3 Ekspansi dada maksimal
klien semifowler
Eksudat dalam alveoli. (pernapasan dalam) dan 2. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai
Materi asing dalam jalan nafas. simetris. kebutuhan, catat warna dan jumlah secret /
Adanya jalan nafas buatan. 4 RR = 12-20 x /menit sputum.
Sekresi yang tertahan / sisa
5 Pola napas regular
sekresi. 6 Tidak mengalami gangguan Pendidikan kesehatan :
pemenuhan istirahat.
Sekresi dalam bronki.
7 Sianosis (-)
1. Ajari cara batuk efektif.
2. Ajari teknik nafas dalam.
8 Tidak mengalami kesulitan
Ditandai dengan : 3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat.
berbicara
Suara Nafas Tambahan 9 Dispnea (-)
Perubahan Frekuensi 10 Sputum (-) Kolaborasi :
Pernafasan 11 Orthopnea (-)
1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasi
Perubahan Irama Pernafasan
Sianosis
Kesulitan Bicara/Mengeluarkan
Suara
Penurunan Bunyi Nafas
Dispneu
Sputum
Batuk Tidak Efektif
Ortopneu
Gelisah
 Nama :
No RM :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir :

No
Tgl Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kep
Nyeri Tujuan : NIC: Pain Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . jam, nyeri Mandiri :
Berhubungan dengan: terkontrol
Agen cedera fisik
1. Menghitung GCS
2. Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi :
Agen cedera biologis Kriteria Hasil :
skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
Agen cedera psikologis NOC :
frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri,
Agen cedera zat kimia. Pain Level
danfaktor-faktor presipitasi.
Pain Severity
3. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidak
Ditandai dengan : No Indikator 1 2 3 4 5
nyamanan.
1 Mengenal faktor penyebab nyeri
Menangis
2 Mengenali tanda dan gejala
4. Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat
Melaporkan nyeri nyeri
mengekspresikan nyeri.
Merintih 3 Mengetahui onset nyeri
5. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri yang telah digunakan.
Ansietas 4 Menggunakan langkah-langkah
6. Monitor tanda-tanda vital
Gangguan pola tidur pencegahan nyeri.
5 Menggunakan teknik relaksasi
6 Menggunakan analgesic yang Pedidikan Kesehatan :
tepat
1. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga.
7 Melaporkan nyeri terkontrol
2. Berikan informasi tentang nyeri, seperti :
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan.
3. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyerinya.
4. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi napas
dalam.
5. Tingkatkan tidur / istirahat yang cukup.

Kolaborasi :
1. Berikan obat analgesik
2. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol
nyeri.
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau
terjadi keluhan.
 Nama :
No RM :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir :

No
Tgl Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kep
Mual Tujuan : NIC: Vomiting Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . jam, Mual pasien Mandiri :
berkurang
1. Menghitung GCS
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidak
Kriteria Hasil :
nyamanan karena mual muntah
NOC :
3. Gunakan komunikasi terapeutik
Vomiting severity
4. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
No Indikator 1 2 3 4 5
mengontrol mual muntah yang telah digunakan.
1 Frekuensi muntah
5. Monitor tanda-tanda vital
2 Melaporkan mual berkurang
3 Mengetahui onset mual
Pedidikan Kesehatan :
4 Mengetahui penyebab mual
muntah. 6. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga.
Berikan informasi tentang mual muntah, seperti :
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan.
7. Tingkatkan tidur / istirahat yang cukup.

Kolaborasi :
8. Berikan obat antimual
9. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol
mual
10. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau
terjadi keluhan.
 Nama :
No RM :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir :

No
Tgl Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kep
Resiko Ketidakefektifan perfusi Tujuan : 1. Monitor tanda-tanda vital
jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . jam, perfusi 2. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan
Berhubungan dengan: jaringan serebral membaik parameter hemodinamik dan memelihara
Masa tromboplastin parsial parameter hemodinamik dalam rentang normal
abnormal. Kriteria Hasil : 3. Monitor protrombin time dan parsial tromboplastin
Masa protombin abnormal NOC : time
Segmen ventrikel kiriakinetik. 4. Pertahankan hematokrit dalam rentang normal.
Aterosklerosis aortic. 5. Hindari fleksi pada leher, panggul, & lutut yang
Disekresiarteri. No Indikator 1 2 3 4 5 berlebihan
Temperature : 6. Pertahankan level PCO2 pada 25 mmHg atau lebih
Fibrilasi atrium. 1
(36,5 37,5 0c) 7. Monitor efek samping dari terapi anti koagulan.
Moksoma atrium.
2 MAP 65 mmHg 150 mmHg 8. Monitor tanda-tanda perdarahan.
Tumor otak. 9. Mempersiapkan dan memasang NGT
CPP > 50 70 mmHg
Stenosis carotid 3
10. Monitor status neurologi
Aneurosisserebri 4 ICP < 20 mmHg
11. Monitor MAP
Koagulopati 5 Tekanandarah : (100-140/ 12. Monitor PAWP & PAP
60/90)
Kardiomiopati dilatasi 13. Monitor status pernapasan (rata-rata ritme,
6 Pola napas normal kedalaman respirai, PO2, PCO2, PH, dan level
Koagulopati intravaskuler
diseminata 7 Tidak ada tanda-tanda bikarbonat)
peningkatan TIK 14. Auskultasi suarajantung
Embolisme
8 Tidak ada penurunan kesadaran 15. Monitor pengiriman oksigen jaringan (PACO2,
Trauma kepala
SAO2, Hb, cardiac out put)
Tidak ada kejang
Hiperkolesterolemia 9
16. Monitor perubahan dalam pemeriksaan
Hipertensi 10 Tidak ada lateralisasi laboratorium mengenai oksigenasi &
Endokarditis inefektif keseimbangan asambasa.
Katup prostetik inefektif 17. Monitor intake dan out put.
Katup prostetik mekanis 18. Kolaborasi dalam :
Stenosis mitral - Pemberian cairan yang sesuai
- Penentuan posisi head up (15 atau 30 ) dan
Neoplasma otak
monitor respon pasien
Baru terjadi infark miokardium
- Pemberian anti nyeri jika perlu
Penyalahgunaan zat - Pemberian anti koagulan, anti platelet, dan
Terapi trombolitik trombolitik jika perlu
Efek samping terkait terapi