SURAT KEPUTUSAN

No :

tentang

PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
DI RUMAH SAKIT CAHYA KAWALUYAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT CAHYA KAWALUYAN

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pelayanan yang berfokus pada pasien, Rumah
Sakit Cahya Kawaluyan perlu mengeluarkan kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
B. Bahwa hak pasien dan keluarga merupakan tanggung jawab Rumah Sakit Cahya Kawaluyan
dalam melindungi pasien sesuai dengan undang-undang
C. Bahwa untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien maka seluruh pimpinan
dan staff Rumah Sakit Cahya Kawaluyan wajib mengimplementasikan hak pasien dan keluarga
D. Bahwa kebijakan tentang hak pasien dan keluarga merupakan dasar dari pedoman, panduan
dan standar produser operasional yang dilaksanakan di Rumah Sakit Cahya Kawaluyan
E. Bahwa kebijakan tersebut harus disampaikan kepada seluruh karyawan untuk dipahami dan
dilaksanakan
F. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana yang dimaksud pada butur a sampai dengan e,
direktur perlu menetapkan kebijakan tentang hak pasien dan keluarga di Rumah Sakit Cahya
Kawaluyan

Mengingat : 1. Undang-undang RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan
3. Undang-undang RI no 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
4. Undang-undang RI no 8 tahun 1999 tentang perlindungan konsumen
5. Peraturan pemerintah RI no 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
6. Peraturan pemerintah RI no 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
7. Peraturan menteri kesehatanRI no 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
8. Peraturan menteri kesehatan RI no 269 tahun 2008 tentang rekam medis
9. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang pedoman persetujuan tindakan medis
(informed consent) tahun 1999
10. Manual persetujuan tindakan kedokteran tahun 2006 (konsil kedokteran indonesia)
11. Hospital bylaws (hbl) Rumah sakit Cahya Kawaluyan

Memperhatikan : Keputusan rapat direksi Rumah sakit Cahya Kawaluyan tanggal.....

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA Di Rumah

sakit Cahya Kawaluyan, dengan ketentuan sebagai berikut :
Pertama : Memberlakukan kebijakan hak pasien dan keluarga di Rumah sakit Cahya Kawaluyan,
sebagai mana terlampir dalam surat keputusan ini
Kedua : Kebijakan hak pasien dan keluarga di Rumah sakit Cahya Kawaluyan disampaikan ke
seluruh karyawan melalui kepala bagian / seksi/unit/biro.
Ketiga : Penyampaian kebijakan kepada staff dapat dilakukan dalam rapat/pertemuan atau secara
tertulis.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal........ Sampai dengan adanya surat keputusan
yang baru
Kelima : Dengan diberlakukannya surat keputusan ini, maka surat keputusan no. :
228/SKP................ Tentang pemberlakuan kebijakan di Rumah sakit Cahya Kawaluyan
dinyatakan tidak berlaku lagi
Keenam : Surat keputusan ini akan ditinjau kembali bilamana dikemudian hari terdapat kekeliruan
di dalam penetapannya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Rumah sakit Cahya Kawaluyan

Dr. Robert Kwaria......

Direktur

Lampiran : Surat keputusan nomor : ........... Tentang : Kebijakan hak pasien dan keluarga di
Rumah sakit Cahya Kawaluyan

KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

Rumah sakit Cahya Kawaluyan

1. Rumah sakit Cahya Kawaluyan wajib melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
keluarga selama dalam pelayanan
a. Pelaksanaan tentang hak pasien dan keluarga mengacu pada Undang-Undang No 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
b. Direksi dan Jajaran Manajemen Rumah sakit Cahya Kawaluyan harus memahami dan
bertanggung jawab dalam melindungi proseshak pasien dan keluarga sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Pasien berhak mendapatkan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan
yang disampaikan oleh pihak rumah sakit kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi
tertentu.
d. Semua staff harus memahami dan menghormati hak pasien dan keluarga, dan mampu
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien.
e. Pimpinan dan staff mendukung hak pasien dan keluarga sesuai dengan standar prosedur
operasional yang berlaku
2. Pelayanan kerohanian dan program caring brand
a. Pelayanan di Rumah sakit Cahya Kawaluyan dilaksanakan dengan penuh
 perhatian dan kepedulian (Program Caring Brand) dan menghormati nilai-nilai pribadi
dan kepercayaan pasien
b. Identifikasi pasien didalam rekam medis mencantumkan agama dan kepercayaan pasien,
yang bertujuan supaya semua pasien mendapatkan pelayanan rohaniwan atau sejenisnya
sesuai dengan agama (katolik, kristen, islam, hindu, budha, dan konghucu) dan kepercayaan
masing-masing.
c. Staff rumah sakit dapat memenuhi dan menerapkan proses pelayanan kerohanian
menurut agama dan kepercayaan masing-masing, sesuai dengan panduan pelayanan
kerohanian
d. Rumah Sakit dapat memfasilitasi permintaan pasien yang berhubungan dengan
kerohanian, baik bersifat :
1) Katolik : rutin (komuni) atauy darurat (sakramen orang sakit, sakramen baptis)
berkenaan dengan dukungan spiritual
2) Islam : doa oleh tim doa yang ditunjuk, atau sesuai permintaan keluarga
3) Kristen : doa oleh tim doa, pendeta jika diperlukan
4) Hindu : oleh tim doa
5) Budha : oleh tim doa
6) Konghucu dan kepercayaan : oleh tim doa dengan membacakan doa yang ada
7) Keperluan dukungan spiritual untuk semua agama dan kepercayaan
(pendampingan,doa)
3. Kebutuhan privasi pasien
a. Pelayanan Rumah sakit Cahya Kawaluyan menghormati kebutuhan privasi pasien
b. Pasien yang memiliki permintaan khusus akan kebutuhan privasi (tidak mau ditemui,
dikunjungi oleh siapapun atau orang-orang tertentu) maka Rumah sakit Cahya Kawaluyan
akan memfasilitasi permintaan tersebut
c. Kebutuhan privasi psien dipenuhi pada setiap wawancara klinis, pemeriksan, selama
perawatan / pengobatan dan transportasi.
4. Upaya Perlindungan barang milik pasien
a. Rumah sakit Cahya Kawaluyan mengambil langkah melindungi barang milik pasien dari
kehilangan sesuai prosedur tertulis yang berlaku
b. Psien tidak diperkenankan membawa barang berharga seperti perhiasan dan uang yang
berlebihan untuk menghindari kejadian yang tidak diinginkan dan rumah sakit tidak
bertanggung jawab atas hilangnya barang berharga / uang yang dibawa oleh pasien maupun
keluarga pasien
c. Informais tentang tanggung jawab rumah akit mengenai barang milik pasien disampaikan
dalam tata Tertib rumah Sakit
d. Apabila pasien tidak mampu bertanggung jawab atas barang miliknya (pasien tidak
sadar) maka barang-barang milik pasien akan disimpan oleh petugas rumah sakit dan
dicatatat sesuai kondisi barangnya dan memastikan barang tersebut tidak akan hilang atau
dicuri. Hal ini sesuai dengan prosedur tertulis yang berlaku di Rumah sakit Cahya
Kawaluyan
5. Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
a. Rumah sakit Cahya Kawaluyan melindungi pasien dari kekerasan fisik yang tiba-tiba
oleh perorangan atau sekelompok orang sesuai dengan panduan perlindungan terhadap
ekkerasan fisik
b. Pasien bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya
menjadi priorotas utama ditempatkan dalam pengawasan khusus untuk menghindari kejadian
tidak diinginkan
c. Semua pengunjung yang berstatus tamu di Rumah Sakit Cahya Kawaluyan harus
memliki kartu identitas individu yang tidak memliki identitas diperiksa oleh seksi keamanan
rumah sakit
d. Lokasi terpencil atau terisolasi, termasuk area pasien bayi, dimonitor melalui kamera
tersembunyi sederhana (CCTV). Pemantauan CCTV dilaksanakan selama 24 jam/hari oleh
petugas keamanan yang ditunjuk
6. Perlindungan pasien beresiko
a. Rumah Sakit menetapkan kelompok beresiko yang meliputi pasien usia memahami
proses asuhan (pasien ketakutan, bingung, koma) yang harus dilindungi haknya
 b. Perlindungan terhadap pasien beresiko sesuai dengan panduan dan prosedur tertulis
perlindungan terhadap kekerasan fisik
c. Semua staff rumah sakit harus memahami dan bertanggung jawab dalam memberikan
perlindungan.
7. Informasi tentang pasien adalah rahasia
a. Pasien di Rumah Sakit Cahya Kawaluyan dijelaskan tentang rahasia kedokteran yang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
b. Pasien diminta untuk memberikan persetujuan untuk menentukan keluarga yang
diperkenankan mendapat informasi mengenai rekam medis ybs yang bukan merupakan
rahasia kedokteran. Pasien dijelaskan tentang kapan dan pada situasi bagaimana melepaskan
informasi tersebut
c. Staff rumah sakit menghormati rahasia pasien (identitas dan diagnosa) dengen tidak
memasang informasi rahasia pada pintu kamar pasien, dikantor perawat, dan tidak
membicarakannya di tempat umum
d. Rumah sakit memiliki regulasi tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya
sesuai panduan dan prosedur tertulis yang berlaku
8. Komunikasi informasi (informed consent) dan edukasi efektif
a. Pasien dan keluarga yang berusia 21 tahun dan berkompeten atau > 18 tahun dan sudah
menikah di ikutsertakan berpartisipasi aktif dalam proses pelayanan dan bahkan berhak
menolak prosedur diagnostik an pengobatan
b. Panduan dan prosedur tertulis mengenai Komunikasi efektif dilaksanakan untuk
mendorong ketrlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
c. Pasien dan keluarga dijelaskan bahwa mereka berhak mendapatkan second opinion dari
dokter lain bila menginginkan hal tersebut, tanpa rasa ragu dan takut untuk berkompromi
dalam pelayanan, baik di dalam maupun luar rumah sakit.
d. Staff rumah sakit diberikan pelatihan mengenai cara memberikan informasi dan edukasi
yang efektif
e. Pemberian informasidan edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan cara dan
bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
f. Pasien dijelaskan mengenai kondisi medis, diagnosis pasti, rencana pelayanan dan
pengobatan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
g. Pasien dan keluarga mengetahui bagaimana proses mendapatkan persetujuan untuk tes,
prosedur dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
h. Informasi diberikan agar pasien dan keluarganya mengetahui haknya untuk berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan
i. DPJP dan staff karyawan menjelaskan tentang hasil pelayanan pengobatan, termasuk
tentang resiko dan efek tidak terduga berhubungan drengan pelayanan / pengobatan yang
diberikan kepada pasien
9. Penolakan melanjutkan pengobatan
a. Penjelasan disampaikan agar pasien dan keluarga mengetahui tentang hak mereka
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
b. Penjelasan diberikan oleh DPJP agar pasien dan keluarga mengetahui tentang
konsekuensi dari keputusan yang diambil dan tanggung jawab mereka terkait dengan
keputusan tersebut dan mengetahui tanggungjawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut
c. DPJP juga harus menjelaskan mengenai tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
10. Penolakan resusitasi / bantuan hidup dasar
a. Rumah Sakit Cahya Kawaluyan menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak
pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar
b. Regulasi rumah sakit diatur dalam panduan dan SPO penolakan resusitasi
c. Proses penolakan resusitasi / bantuan hidup dasar yang dilaksanakan di Rumah Sakit
Cahya Kawaluyan mempertimbangkan aspek agama, norma dan budaya masyarakat
d. Dalam menyusun Panduan Penolakan Resusitasi, pihak rumah sakit melibatkan berbagai
profesi dan pandangan sosial keagamaan seperti komite etik, komite medik dan komite
keperawatan
11. Hak pasien dalam manajemen nyeri
a. Rumah Sakit Cahya Kawaluyanmenghormati dan mendukung hak pasien terhadap
asesmen yang sesuai dengan manajemen nyeri
 b. Pasien didorong dan didukung untuk melaporkan rasa nyeri supaya penatalaksanaan
nyeri pada pasien sesuai dengan panduan / SPO tentang Manajemen Nyeri
c. Pelaksanaan manajemen nyeri menyesuaikan dengan kepribadian, budaya dan sosial
pasien sehingga pemeriksaan dan pengelolaan nyeri dapat dilakukan dengan akurat
12. Hak pasien terhadap terminal
a. Rumah Sakit Cahya Kawaluyan mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang
menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya
b. Pasien yang menghadapi kematian ( dalam masa terminal ) mempunyai kebutuhan
khusus
c. Pada pasien terminal dilakukan proses asuhan khusus sesuai keebutuhan masing-masing
pasien seperti tercantum dalam panduan pelayanan pasien tahap terminal
13. Penanganan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
a. Pasien memiliki hak untuk menyampaikan : komplain, keluhan mengenai pelayanan yang
diterima, konflik dan perbedaan pendapat
b. Komplai, keluhan mengenai pelayanan yang diterima, konflik dan perbedaan pendapat
baik melalui email, surat, telepon maupun langsung akan diterima oleh Rumah Sakit Cahya
Kawaluyan melalui seksi humas dan dilakukan investigasi oleh pihak terkait
c. Hasil investigasi akandilakukan analisis dan telaah sesuai dengan panduan dan SPO yang
berlaku oleh seksi humas
d. Pasien dan bila perlu keluarga pasien akan diikutsertakan dalam proses penyelesaian
keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
e. Proses penyelesaian komplain / keluhan, konflik dan perbedaan pendapat dilakukan
untuk tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan, dan tercatat dalam laporan penyelesaian
keluhan / konflik
14. Pendidikan tentang hak pasien dan keluarga
a. Rumah Sakit memberikan pendidikan kepada semua staf tentang hak pasien dan
keluarga, identifiasi nilai-nilai, kepercayaan pasien atau keluarga dan penerapannya dalam
pelayanan
b. Semua staf rumah sakit harus menghormati nila-nilai dan kepercayan pasien termasuk
budaya, agama, kepercayaan adat dan kebiasaan
c. Staf rumah sakit memahami dan melakasanakan peran mereka dalam melindungi pasien
dan keluarga
15. Penjelasan hak pasien dengan bahasa yang dapat dipahami
a. Setiap pasien dijelaskan mengenai hak dan tanggung jawabnya serta tertulis dengen
bahasa yang dapat dipahami
b. Hak dan tanggung jawab pasien mengacu pada undang-undang no.44 tahun 2009 tentang
rumah sakit dan undang-0undang no 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
c. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien dapat diperoleh dari staf rumah sakit
setiap saat
d. Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak dan tanggung jawab psien dilaksanakan
sesuai dengan panduan/SPO mengenai pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
16. Pernyataan persetujuan (informed consent)
a. Setiap akan dilakukan tindakan medis perlu mendapatkan persetuajuan (informed
consent)
b. Untuk mendapat persetujuan, pasien harus mendapatkan penjelasan tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait dengan keputusan
pertsetujuan tersebut
c. Informed concent mengacu pada UU no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran , UU
no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, PMK no 290 tahun 2008 tentangpersetujuan tindakan
kedokteran, keputusan Dirjen YanMed no HK.00.06.3.5.1866 tahun 1999 tentang
Persetujuan Tindakan Medik dan Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI,2006)
d. Semua staff rumah sakit yang memberikan informed concent, telah mendapatkan
sosialisasi tentang prosedur pemberian informed concent.
e. Setelah mendapatkan penjelasan, pasien atau keluarga pasien dapat menyetujui atau
menolak tindakan kedokteran yang akan dilakukan sesuai panduan/ SPO yang berlaku
f. Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang kondisi pasien,
usulan pengobatan, nama dokter yang memberikan pengobatan, potensi manfaat dan
 kekurangannya, kemungkinan alternatif, kemungkinan keberhasilan, terjadi apabila tidak
diobati
g. DPJP ditetapkan supaya pasien dapat mengenali dokter yang bertanggung jawab dalam
pelayanan kesehatan dirinya
h. Staf rumah sakit dapat menanggapi bila pasien atau keluarga memerlukan
tambahaninformasi tentang DPJP yang melayani (waktu periksa, waktu konsultasi, dll)
i. Apabila pasien tidak mampu (pasien tidak sadar), tidak mau menerima informasi atau
pasien dibawah umur 21 tahun maka diperlukan wali/ keluarga terdekat pasien untuk
memberikan persetujuan tindakan medis
j. Prosedur untuk wali/keluarga terdekat memberikan persetujuan tindakan kedokteran
mengikuti undang-undang, budaya dan adat istiadat. Wali/keluarga terdekat pasien yang
memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien sebagai dokumentasi
persetujuann tindakan medis

k. Persetujuan umum
Pasien atau keluarga memberikan persetujuan umum untuk pengobatan pada saat diterima
sebagai pasien rawat inap.
Persetujuan umum mencakup:
1) mengijinkan tenaga profesional rumah sakit memberikan diagnosis, perawatan dan
pengobatan ( termasuk pemeriksaan penunjang medis) serta
penggunaan/penyimpanan/pembuangan jaringan, cairan yang dikeluarkan dari tubuh pasien
2) Membuka informasi kesehatan untuk kepentingan koordinasi dan kelangsungan
perawatan medis danmemberikan ijin pelepasan informasi ke keluarga/wali/pihak
lain/asuransi/perusahaan tertentu
3) Pertanggungjawaban untuk pembayaran yang timbuldari pelayanan yang diberikan serta
aturan tentang perpindahan kelas
4) Persetujuan dan pemberian ijin khusus di kesempatan lebih lanjut
5) Melepaskan dari kewajiban rumah sakit terhadap barang berharga
6) Permintaan khusus untuk tidak dikunjungi oleh orang tertentu atau permintaan khusus
lainnya
7) Harapan pasien setelah pulang perawatan
Persetujuan umum didokumentasikan didalam rekam medis pasien
l. Informed concent diperoleh dari pasien/wali/keluarga terdekat sebelum tindakan operasi,
prosedur invasif, anastesi (termasuk sedasi moderat dan dalam), pemberian tranfusi darah,
tindakan dan pengobatan yang beresiko tinggi
m. Identitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya, serta
tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang menyutujui dicatat dalam rekam medis pasien.
Catatan juga dibuat bila persetujuan lisan diberikan oleh pasien atau keluarga
n. Direktur menetapkan daftar tindakan dan pengobatan dan yang memerlukanpersetujuan
terpisah. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang
memberikan pengobatan dan melakukan tindakan
17. Rumah sakit Cahya Kawaluyan tidak melakukan penelitian klinis, pemeriksaan / investigasi
klinis atau percobaan klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
18. Rumah sakit Cahya Kawaluyan tidak melaksanakan pelayanan donasi organ, transplantasi
organ dan jaringan tubuh lainnya

Ditetapkan di : Padalarang
Pada tanggal : .......
Rumah sakit Cahya Kawaluyan

Dr. Robert Kwaria

Direktur