SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : ................................................................................................

Nomor mahasiswa : ................................................................................................
Alamat asal : ................................................................................................
.................................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya telah mendaftarkan diri untuk mengikuti pendidikan lanjutan dalam program
Magister Manajemen Rumah sakit di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
untuk tahun akademik 2014-2015 atas sepengetahuan dan seijin orang tua saya

Nama orang tua : .................................................................................................

Alamat orang tua : .................................................................................................
: .................................................................................................
Nomor telepon/HP : ..................................................................................................
2. saya sanggup sepenuh hati untuk mengikuti pendidikan lanjutan dalam program
Magister Manajemen Rumah sakit di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
untuk tahun akademik 2014-2015 hingga selesai;
3. saya sanggup memenuhi kewajiban pembayaran biaya pendidikan program
Magister Manajemen Rumah sakit di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
akademik 2014-2015 sebesar Rp. 33.000.000,- (Tiga puluh tiga juta rupiah).
4. apabila setelah membayar biaya kepastian, saya membatalkan diri mengikuti
program Magister Manajemen Rumah sakit di Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta tahun akademik 2014-2015, maka uang tersebut tidak dapat saya
minta kembali.

Demikian pernyataan saya ini supaya bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan: Mengetahui & mengijinkan:

(orangtua mahasiswa)
Meterai
Rp6.000,-