Anda di halaman 1dari 65

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam,
berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah
otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.
Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh iskemia
atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang
menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi.
Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran
darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia
sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut. Stroke
hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau perdarahan subrakhnoid
Pada 1053 kasus stroke di 5 rumah sakit di Yogyakarta angka kematian tercatat sebesar
28.3%; sedangkan pada 780 kasus stroke iskemik adalah 20,4%, lebih banyak pada laki-laki.
Mortalitas pasien stroke di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta menduduki peringkat ketiga setelah
penyakit jantung koroner dan kanker, 51,58% akibat stroke hemoragik, 47,37% akibat stroke
iskemik, dan 1,05% akibat perdarahan subaraknoid .
Menurut data Riset Kesehatan Dasar 2013, prevalensi stroke di Indonesia 12,1 per 1.000
penduduk. Angka itu naik dibandingkan Riskesdas 2007 yang sebesar 8,3 persen. Stroke telah
jadi penyebab kematian utama di hampir semua rumah sakit di Indonesia, yakni 14,5 persen.2
Dilihat dari karakteristiknya, stroke banyak dialami orang lanjut usia, berpendidikan
rendah, dan tinggal di perkotaan. Perubahan gaya hidup; pola makan terlalu banyak gula, garam,
dan lemak; serta kurang beraktivitas adalah faktor risiko stroke.
Riskesdas 2013 menunjukkan, prevalensi hipertensi orang Indonesia berusia lebih dari 18
tahun 25,8 persen. Seseorang kena hipertensi jika tekanan darah sistolik lebih tinggi dari 140
mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. Tekanan sistolik menunjukkan tekanan
darah saat otot jantung berkontraksi dan tekanan diastolik saat otot jantung tak berkontraksi.

Case Report SNH Page 1


BAB II

TNJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Menurut WHO definisi stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral

baik lokal maupun menyeluruh (global), berlangsung cepat, lebih dari 24 jam atau

berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebabnya selain gangguan vaskuler.

Adapun penyakit atau kelainan pembuluh darah otak yang mendasari terjadinya

stroke, misalnya arteriosklerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak dan

sebagainya, disebut penyakit-penyakit peredaran darah otak ( cerebrovascular

disease/CVD ).

II. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko stroke ialah kelainan atau penyakit yang membuat seseorang lebih

rentan terhadap serangan stroke.

A. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi

- Umur

- Jenis Kelamin

- Genetik

- Ras

Case Report SNH Page 2


- BBLR

- Riwayat penyakit keluarga

B. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi

Faktor-faktor resiko mayor

1. Hipertensi

2. Penyakit jantung

a. Infark miokard

b. Elektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik kiri

c. Penyakit katup jantung

d. Gagal jantung kongestif

3. Sudah ada manifestasi arteriosklerosis secara klinis

a. Gangguan pembuluh darah koroner ( angina pektoris )

b. Gangguan pembuluh darah karotis

4. Diabetes melitus

5. Polisitemia

6. Pernah mendapat stroke

7. Merokok

Faktor-faktor resiko minor

1. Kadar lemak darah tinggi

2. Hematokrit tinggi

Case Report SNH Page 3


3. Kegemukan

4. Kadar asam urat tinggi

5. Kurang olahraga

6. Fibrinogen tinggi

III. KLASIFIKASI

A. Berdasarkan patologi anatomi

1. Stroke nonhemoragik (iskemik)

a. Trombosis serebri

b. Emboli serebri

2. Stroke hemoragik

a. Perdarahan intraserebral

b. Perdarahan subarakhnoid

B. Berdasarkan stadium/ pertimbangan waktu

1. TIA ( Transient Ischemic Attack )

2. Stroke in evolution

3. Complete stroke

C. Berdasarkan sistem pembuluh darah

1. Sistem karotis

2. Sistem vertebrobasiler

Case Report SNH Page 4


IV. PATOFISIOLOGI

Stroke Iskemik

Iskemik otak dapat bersifat fokal atau global. Pada iskemik global, aliran otak

secara keseluruhan menurun akibat tekanan perfusi, misalnya karena syok irreversible akibat

henti jantung. sedangkan iskemik fokal terjadi akibat menurunnya tekanan perfusi otak regional.

Keadaan ini disebabkan oleh sumbatan atau pecahnya salah satu pembuluh darah otak di daerah

sumbatan atau tertutupnya aliran darah sebagian atau seluruh lumen pembuluh darah otak.

Akibat penutupan aliran darah ke bagian otak tertentu, maka terjadi serangkaian

proses patologis pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai di tingkat seluler, berupa perubahan

fungsi dan struktural sel yang diikuti kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari

susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron.

Di samping itu terjadi perubahan mili ekstraseluler, karena peningkatan pH

jaringan serta kadar gas darah, keluarnya zat neurotransmitter (glutamat) serta metabolisme sel-

sel yang iskemik, disertai kerusakan sawar darah otak (blood brain barrier). Seluruh proses ini

merupakan perubahan yang terjadi pada stroke iskemik.

Pengurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain, akan

menyebabkan iskemik di suatu daerah otak. Terdapatnya kolateral di sekitarnya disertai

mekanisme kompensasi fokal berupa vasodilatasi, memungkinkan terjadinya beberapa keadaan

berikut ini:

Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat

dikompensasi dengan mekanisme kolateral dan vasodilatasi lokal. Secara klinis gejala yang

timbul adalah transient ischemic attack (TIA) yang timbul dapat berupa hemiparesis yang

menghilang sebelum 24 jam atau amnesia umum sepintas.

Case Report SNH Page 5


1. Bila sumbatan agak besar, daerah iskemia lebih luas. Penurunan CBF regional

lebih besar, tetapi dengan mekanisme kompensasi masih mampu memulihkan

fungsi neurologik dalam waktu beberapa hari sampai dengan 2 minggu.

Mungkin pada pemeriksaan klinik ada sedikit gangguan. Keadaan ini secara

klinis disebut RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit).

2. Sumbatan yang cukup besar menyebabkan daerah iskemia yang luas sehingga

mekanisme kolateral dan kompensasi tak dapat mengatasinya. Dalam keadaan

ini timbul defisit neurologis yang berlanjut.

Pada iskemia otak yang luas, tampak daerah yang tidak homogen akibat

perbedaan tingkat iskemia, yang terdiri dari:

a. Lapisan inti yang sangat iskemik (ischemic-core) terlihat sangat pucat karena

CBF-nya paling rendah. Tampak degenerasi neuron, pelebaran pembuluh darah

tanpa aliran darah. Kadar asam laktat disini tinggi dengan pO2 yang rendah.

Daerah ini mengalami nekrosis.

b. Daerah di sekitar inti ischemic core yang CBF-nya juga rendah, tetapi masih

lebih tinggi daripada CBF di ischemic core. Pada daerah ini pO2 rendah, pCO2

tinggi, dan asam laktat meningkat. Edema jaringan akibat bendungan dengan

dilatasi pembuluh darah dan jaringan berwarna pucat. Astrup menyebutnya

sebagai ischemic penumbra.

c. Daerah di sekeliling penumbra tampak berwarna kemerahan dan edema.

Pembuluh darah mengalami dilatasi maksimal, pCO2 dan pO2 tinggi dan

kolateral maksimal. Pada daerah ini CBF sangat meninggi sehingga disebut

sebagai daerah dengan perfusi berlebihan.

Case Report SNH Page 6


Perubahan lain yang terjadi adalah kegagalan autoregulasi di daerah iskemia,

sehingga respons arteriol terhadap perubahan tekanan darah dan oksigen atau karbondioksida

menghilang.

Perdarahan Intraserebral

Kira-kira 10% stroke disebabkan oleh perdarahan intraserebral. Hipertensi,


khususnya yang tidak terkontrol, merupakan penyebab utama. Penyebab lain adalah
pecahnya aneurisma, malformasi arterivena, angioma kavernosa, alkoholisme, diskrasia
darah, terapi antikoagulan, dan angiopati amiloid.

Perdarahan Subarakhnoid

Sebagian besar kasus disebabkan oleh pecahnya aneurisma pada percabangan


arteri-arteri besar. Penyebab lain adalah malformasi arteri vena atau tumor.

V. DIAGNOSIS

Dasar diagnosis dari stroke dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan


fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

a. Brain Imaging : MRI (bila diperlukan) atau CT-Scan


b. Vascular Imaging : MRA, CTA, atau carotid ultrasound (bila diperlukan)
c. Laboratorium : Pemeriksaan kimia darah lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin,
asam urat, fungsi hati (SGOT/SGPT/CPK), aPTT, profil lipid (kolesterol total,
trigliserida, LDL, HDL, gula darah sewaktu, HbA1c, troponin).
d. EKG
e. Echocardiography (bila curiga terdapat kardioemboli)

Tetapi tidak seluruh Rumah Sakit memiliki alat-alat yang canggih, maka untuk
memudahkan pemeriksaan dapat dilakukan dengan sistem lain, misalnya sistem
skoring yaitu sistem yang berdasarkan gejala klinis yang ada pada saat pasien masuk
Rumah Sakit. Sistem skoring yang sering digunakan antara lain:

Case Report SNH Page 7


Siriraj Score

Penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan refleks babinski adalah variabel-variabel


yang telah diuji reliabilitas dan validitasnya untuk menyusun Algoritma stroke
Gadjah Mada sebagai suatu strategi klinik untuk membedakan stroke perdarahan
intraserebral dengan stroke iskemik akut atau stroke infark.

Case Report SNH Page 8


Stroke menurut Gadjah Mada

VII. PENATALAKSANAAN

Terapi Umum

a. Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan

Case Report SNH Page 9


- Pemantauan status neurologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen

dianjurkan dalam 72 jam pada pasien dengan status neurologis yang nyata.

- Perbaiki jalan nafas. Berikan oksigen bila saturasi oksigen < 95%.

- Intubasi ETT diperlukan pada pasien dengan hipoksia (pO2 < 60 mmHg atau pCO2

50 mmHg) atau syok atau pasien yang beresiko untuk terjadi aspirasi.

b. Stabilisasi hemodinamik

- Berikan cairan kristaloid atau koloid IV (hindari pemberian cairan hipotonis seperti

glukosa).

- Lakukan pemasangan CVC (Central Venous Catheter) untuk memantau kecukupan

cairan dan sarana untuk memasukkan cairan dan nutrisi.

- Optimalisasi tekanan darah.

- Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama setelah awitan serangan

stroke iskemik.

- Bila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, konsul kardiolog.

- Atasi hipovolemia dengan larutan salin normal.

c. Pemeriksaan Awal Fisik Umum

- Tekanan darah

- Pemeriksaan jantung

- Pemeriksaan neurologi

I. Derajat kesadaran

II. Pemeriksaan pupil dan okulomotor

III. Keparahan hemiparesis

d. Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)

Case Report SNH Page 10


- Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan penderita yang

mengalami penurunan kesadaran karena TIK. Sasaran terapi adalah TIK kurang dari

20 mmHg dan CPP > 70 mmHg.

- Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial meliputi:

i. Tinggikan posisi kepala 20o 30o

ii. Posisi pasien menghindari penekanan vena jugular

iii. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

iv. Hindari hipertemia

v. Jaga normovolemia

vi. Osmoterapi atas indikasi:

Manitol 0.25 0.50 gr/kgBB, selama > 20 menit, diulangi setiap 4 6 jam

dengan target 310 mOsm/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali

dalam sehari selama pemberian osmoterapi.

Berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB IV

vii. Intubasi untuk menjaga normoventilasi. Hiperventilasi mungkin diperlukan

bila akan dilakukan tindakan operatif.

viii. Drainase ventrikular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik

serebelar.

ix. Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik serebelar yang

menimbulkan efek massa, merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan

nyawa dan memberikan hasil yang baik.

e. Penanganan Transformasi Hemoragik

Case Report SNH Page 11


Terapi transformasi perdarahan simtomatik sama dengan terapi stroke perdarahan,

antara lain dengan memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan

darah arterial secara hati-hati.

f. Pengendalian Kejang

- Berikan diazepam bolus lambat IV 5 20 mg dan fenitoin dose 15 20 mg/kg bolus

dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.

- Bila belum teratasi, maka perlu dirawat.

- Pemberian antikonvulsan profilaksis pada penderita stroke iskemik tanpa kejang

tidak dianjurkan.

- Pada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan profilaksis dapat diberikan

selama 1 bulan, kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang selama

pengobatan.

g. Pengendalian Suhu Tubuh

- Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika dan

diatasi penyebabnya.

- Pada pasien febris atau beresiko terjadi infeksi, lakukan kultur dan hapusan (trakea,

darah, dan urin) dan diberikan antibiotik. Jika memakai kateter, ventrikuler, analisa

cairan serebrospinal untuk mendeteksi meningitis, lalu terapi dengan antibiotik.

h. Pemeriksaan Penunjang

- EKG

- Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostatis, kadar gula

darah, analisis urin, analisis gas darah, dan elektrolit)

- Bila curiga adanya perdarahan subarachnoid, lakukan punksi lumbal.

Case Report SNH Page 12


- Lakukan pemeriksaan radiologi:

a. Foto rontgen dada

b. CT Scan

Terapi Khusus

Penatalaksanaan Stroke Iskemik

1. Pengobatan terhadap hipertensi pada stroke akut

o Tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam

pertama setelah awitan apabila TDS > 220 mmHg atau TDD > 120 mmHg. Pada

pasien stroke iskemik akut yang akan diberikan terapi trombolitik, tekanan darah

diturunkan hingga TDS < 185 mmHg dan TDD < 110 mmHg. Lalu tekanan darah

dipantau hingga TDS < 180 mmHg dan TDD < 105 mmHg selama 24 jam setelah

pemberian rtPA. Obat yang digunakan adalah labetolol, nitropaste, nitroprusid,

nikardipin, atau diltiazem IV.

2. Pengobatan terhadap hipoglikemia atau hiperglikemia

3. Pemberian terapi trombolisis

4. Pemberian antikoagulan

- Pemberian heparin dosis penuh pada penderita stroke iskemik akut dengan risiko

tinggi terjadi reembolisasi, diseksi arteri atau stenosis berat arteri karotis sebelum

pembedahan.

5. Pemberian antiplatelet

Case Report SNH Page 13


- Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24 sampai 48 jam setelah awitan

stroke dianjurkan untu setiap stroke iskemik akut. Tetapi jangan diberikan bila

diberikan obat trombolitik dalam 24 jam sebelumnya.

Case Report SNH Page 14


BAB III

STATUS PASIEN

KASUS

Nama Pasien : Ny. K Masuk Tanggal : 25 Juni 2015

Umur : 46 tahun Keluar Tanggal : 30 Juni 2015

Jenis Kelamin: Wanita Meninggal Tanggal : -

Pendidikan : S1 Dokter : dr. Agus Yudawijaya, SpS

Pekerjaan : Ko-asisten : Angela Rebecca

Agama :

Alamat :

ANAMNESA Tanggal : 25 Juni 2015, Pukul 20.30 WIB

Alloanamnesa :

Keluhan Utama : Lemah separuh badan kiri

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien seorang perempuan, usia 46 tahun, datang dengan keluhan lemah separuh badan kiri sejak

7 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan sampai pasien tidak bisa menggerakan

anggota tubuh pada bagian kiri. Awalnya 7 hari yang lalu, pasien merasa sakit kepala di bagian

belakang, namun tidak disertai mual, muntah, dan kejang. Setelah itu, pasien merasa sulit saat

Case Report SNH Page 15


menyisir rambut karena lengannya terasa lemas. Pasien lalu berobat ke klinik untuk mengontrol

darah tinggi dan masih bisa berjalan. Empat hari yang lalu, saat naik bus menuju ke Jakarta, tiba-

tiba pasien merasa tungkai kirinya lemas dan lengan kirinya semakin terasa berat . Pasien juga

merasa baal pada separuh badan kiri dan tidak bisa berjalan. Kemudian, pasien dibawa ke IGD

RSUKI hari ini karena lemah separuh badan kiri dan tidak bisa berjalan. Pasien belum dibawa ke

rumah sakit sebelumnya dan belum mengonsumsi obat apapun. Pasien juga merasa baal pada

separuh badan kiri.

Alergi : Disangkal

Demam : Disangkal

Nafsu makan : Tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu:

Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi tidak terkontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah pasien mengalami stroke dan sudah meninggal, ibu pasien mengidap hipertensi.

Riwayat Pengobatan:

Pengobatan untuk hipertensi dengan obat Captopril 2 x 12,5 mg. Namun pasien tidak teratur

minum obat.

Case Report SNH Page 16


Riwayat Kebiasaan Pribadi:

Riwayat merokok dan minum minuman berakohol disangkal.

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5 )

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Umur Klinis : 40an

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7oC (axilla)

Respirasi : 20 x/menit (reguler)

Bentuk badan : Biasa

Gizi : Cukup

Warna Kulit : Sawo Matang

Kuku : Sianosis (-)

Turgor : Baik

Kelenjar getah bening: Tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Pembuluh darah

Arteri karotis : Palpasi kanan dan kiri : Teraba, kuat angkat

Auskultasi : Bising tidak ada

PEMERIKSAAN REGIONAL

Kepala : Normocephali

Case Report SNH Page 17


Calvarium : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik -/-

Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret - / -

Mulut : Tidak ada kelainan

Telinga : Liang telinga lapang, serumen - / -

Oksiput : Tidak ada kelainan

Leher : Hematom (-), luka (-), JVP normal, KGB tidak teraba membesar

Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Jantung : Bunyi jantung I dan II Reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Bunyi napas dasar vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -

Abdomen : Tampak datar, teraba supel, bising usus (+) 6x/menit

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Vesika urinaria : Dalam batas normal

Genitalia eksterna : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem (-) di keempat ekstremitas

Nyeri ketok : Tidak ada

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Rangsang meningen

- Kaku kuduk :-

- Brudzinski I :-

- Brudzinksi II :-/-

Case Report SNH Page 18


- Kernig :-/-

- Laseque : > 700 / >700

2. Gangguan Nervus Cranialis

N I (Olfaktorius):

- Cavum nasi : Lapang / Lapang

- Tes penghidu : Tidak diperiksa

N II (Optikus) :

- Visus kasar : Baik/Baik

- Test Warna : Baik/Baik

- Lapangan pandang : Baik/Baik

- Funduskopi : Tidak diperiksa

N III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)

- Sikap bola mata : Simetris

- Ptosis : -/-

- Strabismus : -/-

- Eksopthalmus : -/-

- Enopthalmus : -/-

- Diplopia : -/-

- Deviasi konjugae : -/-

- Pergerakan bola mata : Baik

Pupil :

Case Report SNH Page 19


- Bentuk : Bulat/Bulat

- Ukuran : 3 mm / 3 mm

- Isokor / anisokor : Isokor

- Letak : Ditengah/Ditengah

- Tepi : Rata/Rata

Kanan Kiri

- Reflek cahaya : Langsung : (+) (+)

Tidak langsung : (+) (+)

- Reflek akomodasi : +

N V (Trigeminus)

- Motorik :

Membuka dan menutup mulut : Baik

Gerakan rahang : Baik

Menggigit ( Palpasi ) : Baik

- Sensorik :

Raba : Baik/Baik

Nyeri : Baik/Baik

- Refleks : Kornea : + / +

Maseter : +

N.VII (fasialis)

- Sikap wajah ( saat istirahat ) : Simetris

Case Report SNH Page 20


- Mimik : Biasa

- Angkat alis : Baik

- Kerut dahi : Baik

- Lagoftalmus : -/-

- Kembung Pipi : Baik / Tidak dapat dilakukan

- Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar pada sisi kiri

- Fenomena Chovstek : +

N VIII (Vestibulokokhlearis)

- Vestibularis :

Nistagmus : -/-

Vertigo : -

- Kokhlearis : Kanan Kiri

Suara bisik : kanan = kiri

Gesekan jari : kanan = kiri

Tes Rinne :+/+

Tes Weber : tidak ada lateralisasi

Tes Swabach : sama dengan pemeriksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

- Arcus faring : Simetris

- Uvula : Di tengah

Case Report SNH Page 21


- Palatum mole : Intak

- Disfoni :-

- Disfagi :-

- Disatria :-

- Refleks faring : (+)

- Refleks okulokardiak : (+)

- Refleks sinus karotikus : (+)

N .XI (Asesorius)

- Menoleh : Baik/Baik

- Angkat bahu : Baik/Baik

N XII (Hipoglosus)

- Sikap lidah dalam mulut : Baik

- Julur lidah : Deviasi ke kiri

- Tenaga otot lidah : kanan lebih kuat dari kiri

- Tremor :-

- Fasikulasi :-

- Atrofi :-

3. MOTORIK

Case Report SNH Page 22


Motorik

- Derajat kekuatan otot : 5555/0000

5555/0000

- Tonus : Normotonus

- Trofi : Eutrofi

- Gerakan spontan abnormal : Tidak ada

4. KOORDINASI

Statis

- Duduk : Tidak diperiksa

- Berdiri : Tidak diperiksa

- Berjalan : Tidak diperiksa

Dinamis

- Telunjuk Telunjuk : Baik/Tidak dapat dilakukan

- Telunjuk hidung : Baik/Tidak dapat dilakukan

- Tumit lutut : Baik/Tidak dapat dilakukan

- Tes Romberg : Tidak diperiksa

5. REFLEKS

Refleks Fisiologis :

- Biseps : ++ / ++

- Triseps : ++ / ++

Case Report SNH Page 23


- Knee pees refleks : ++ / ++

- Achilles pees reflek : ++ / ++

Refleks Patologis :

- Babinski :-/-

- Chaddock :-/-

- Oppenheim :-/-

- Gordon :-/-

- Schaffer :-/-

- Hoffman Trommer :-/-

- Klonus lutut :-/-

- Klonus kaki :-/-

- Rossolimo :-/-

- Mendel Bechterew :-/-

6. SENSIBILITAS

Eksteroseptif

- Raba : kanan > kiri

- Nyeri : kanan > kiri

- Suhu : Tidak diperiksa

Propioseptif

Rasa sikap : kanan > kiri

Rasa getar : kanan > kiri

Case Report SNH Page 24


Rasa gerak dan arah : kanan > kiri

7. VEGETATIF

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

8. FUNGSI LUHUR

- Memori : Baik

- Bahasa : Baik

- Afek dan emosi : Baik

- Kognitif : Sulit dinilai

- Visuospasial : Astenikus

RINGKASAN

Pasien seorang perempuan, usia 46 tahun, datang dengan keluhan lemah separuh badan

kiri sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya 7 hari yang lalu, pasien merasa sakit

kepala di bagian belakang, namun tidak disertai mual, muntah, dan kejang. Setelah itu, pasien

merasa lengan kirinya terasa lemas. Empat hari yang lalu, tiba-tiba pasien merasa tungkai kirinya

lemas dan lengan kirinya semakin terasa berat . Pasien juga merasa baal pada separuh badan kiri

dan tidak bisa berjalan. Kemudian, pasien dibawa ke IGD RSUKI hari ini karena lemah separuh

badan kiri dan tidak bisa berjalan. Pasien belum dibawa ke rumah sakit sebelumnya dan belum

mengonsumsi obat apapun. Pasien juga merasa baal pada separuh badan kiri.

Case Report SNH Page 25


Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7oC (axilla)

Respirasi : 20 x/menit (reguler)

Nervus Cranialis

N VII

Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar kiri

N XII

Julur lidah : Deviasi ke kiri

MOTORIK

- Derajat kekuatan otot : 5555/5555

0000/0000

SENSIBILITAS

Eksteroseptif

- Raba : kanan lebih terasa dari kiri

- Nyeri : kanan lebih terasa dari kiri

- Suhu : Tidak diperiksa

Case Report SNH Page 26


Elektrolit

Na : 140 mmol/L

K : 4.0 mmol/L

Cl : 105 mmol/L

H2TL

Hb : 9.6 g/dl

Leukosit : 6.8 ribu/uL

Hematokrit : 32 %

Trombosit : 352 ribu/uL

GDS : 96 mg/dl

Ureum : 47 mg/dl

Creatinin : 0,9 mg/dl

Diagnosis

Klinis : Hemiparese sinistra + Hemihipestesia sinistra + Parese N. VII sinistra

tipe sentral + parese N. XII sinistra tipe sentral

Topis : Korteks serebri hemisfer dextra

Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik

Case Report SNH Page 27


Terapi

Diet : Lunak

IVFD : I RL + Trental 1 amp / 24 jam

Mm/ :

Aspilet 1 x 160 mg (PO)

Meconeuro 1 x 1 amp (IV)

Omeprazole 2 x 1 amp (IV)

Cholinar 2 x 500 mg (IV)

Sucralfat Syr. 3 x 1C

Pemeriksaan CT-Brain

CT brain non kontras

Case Report SNH Page 28


EKG

Case Report SNH Page 29


Anjuran : Periksa Lab Interna Sederhana

Prognosis :

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad sanationum : dubia ad malam

- Ad fungsionum : dubia ad malam

Case Report SNH Page 30


FOLLOW UP

Tanggal Pemeriksaan : 26 Juni 2015


Nama : Ny. K
Umur : 49 Tahun
Ruangan : B2/4
MRS : 25 Juni 2015
PH :

S : Lemah separuh badan sebelah kiri


O: STATUS GENERALIS
KU : TSS
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 150 mmHg
N : 86 x/ menit
RR : 20 x/ menit
S : 36,5 0 C

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
- Kaku kuduk :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70/ >70
- Kernig : -/-

Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia Normosmia

Case Report SNH Page 31


N. II (Optikus)
Visus kasar Baik
Lihat warna Tidak diperiksa
Lapangan pandang Baik
Funduscopy Tidak diperiksa

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)


Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-

Pergerakan Bola mata :


Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +

Case Report SNH Page 32


N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa Nyeri : Kanan = kiri
- Rasa Raba : Kanan = kiri
- Rasa Suhu : Tidak diperiksa

Reflek: - Reflek Kornea : +/+


- Reflek Maseter :+

N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : Baik
Kerut Dahi : Baik
Lagoftalmus :-/-
Kembung Pipi : Baik
Menyeringai : SNL mendatar pada sisi kiri
Rasa Kecap (2/3 Depan) : Tidak diperiksa
Chovstek :-

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus :-/-
- Vertigo :-
Kokhlearis
- Tes berbisik : Tidak diperiksa

Case Report SNH Page 33


- Tes Gesekan jari : Tidak diperiksa
- Tes Rinne : Tidak diperiksa
- Tes Weber : Tidak diperiksa
- Tes Schwabach : Tidak diperiksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)


Arkus Faring : Simetris
Uvula : Di tengah
Palatum mole : Intak
Disfoni :-
Disatria :-
Disfagi :-
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)

N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik/Baik
Angkat Bahu : Baik/Baik

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Simetris
Julur lidah : Deviasi ke kiri
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Kanan > kiri

Case Report SNH Page 34


Motorik
Kanan Kiri
Atas 5 0
Bawah 5 0
Lengan
Tangan 5 0
Jari 5 0
Atas 5 0
Bawah 5 0
Tungkai
Kaki 5 0
Jari 5 0

Jalan
- Langkah : Tidak diperiksa
- Lenggang lengan : Tidak diperiksa
- Di atas tumit : Tidak diperiksa
- Jinjit : Tidak diperiksa

Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)


Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Tungkai
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi
Gerakan Spontan Abnormal
Kejang :-
Tetani :-
Tremor :-

Case Report SNH Page 35


Khorea :-
Atetosis :-
Koordinasi
Statis
- Duduk : Tidak diperiksa
- Berdiri : Tidak diperiksa
- Berjalan : Tidak diperiksa
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Telunjuk-Telunjuk : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Tumit-Lutut : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Tes Romberg : Tidak diperiksa

Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/++
- Triseps : ++/++
- Knee Pes Reflex : ++/++
- Achilles Pes Reflex : ++/++

Refleks Patologis
- Babinski : -/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan lebih terasa dari kiri

Case Report SNH Page 36


- Rasa nyeri : Kanan lebih terasa dari kiri
- Rasa suhu : Tidak diperiksa
Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan lebih terasa dari kiri
- Rasa getar : Kanan lebih terasa dari kiri

Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik

Fungsi Luhur
Memori : Baik
Bahasa : Baik
Afek dan emosi : Baik
Visuospatial : Baik
Kognitif : Baik

A:

DIAGNOSA
Klinis : Hemiparese sinistra + hemihipestesia sinistra + parese N. VII sinistra tipe
sentral + parese N.XII sinistra tipe sentral.
Topis : Kortex serebri hemisfer dextra
Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik


Pemeriksaan Laboratorium

SGOT : 25 U/L

SGPT : 24 U/L

Case Report SNH Page 37


Kolesterol Total : 191 mg/dL

Trigliserida : 217 mg/dL

Kolesterol HDL : 17 mg/dL

Kolesterol LDL : 151 mg/dL

Asam Urat : 3.0 mg/dL

P:

Diet : Lunak
IVFD : I RL 500 cc + Trental 1 amp / 24 jam
Mm/ :Cholinaar 2 x 500 mg (IV)
Meconeuro 1 x 500 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Aspilet 1 x 160 mg (PO)
Sucralfat Syr. 3 x 1C (PO)
Dexametason 3 x 1 amp
Hemobion 3 x 1 tab
Fenofibrate 1 x 1 tab

Case Report SNH Page 38


FOLLOW UP II

Tanggal Pemeriksaan : 27 Juni 2015


Nama : Ny.K
Umur : 49 Tahun
Ruangan : B2/4
MRS : 25 Juni 2015
PH :2

S : Lemah separuh badan sebelah kiri


O: STATUS GENERALIS
KU : TSB
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 150 / 90 mmHg
N : 70x/ menit
RR : 20 x/menit
S : 36 0 C

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
- Kaku kuduk :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70/ >70
- Kernig : -/-

Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia Normosmia

Case Report SNH Page 39


N. II (Optikus)
Visus kasar Baik
Lihat warna Tidak diperiksa
Lapangan pandang Baik
Funduscopy Tidak diperiksa

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)


Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-

Pergerakan Bola mata :


Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +

Case Report SNH Page 40


N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa Nyeri : Baik/Baik
- Rasa Raba : Baik/Baik
- Rasa Suhu : Tidak diperiksa

Reflek: - Reflek Kornea : +/+


- Reflek Maseter :+
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : Baik
Kerut Dahi : Baik
Lagoftalmus :-/-
Kembung Pipi : Baik
Menyeringai : SNL mendatar pada sisi kiri
Rasa Kecap (2/3 Depan) : Tidak diperiksa
Chovstek :-

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus :-/-
- Vertigo :-
Kokhlearis
- Tes berbisik : Tidak diperiksa
- Tes Gesekan jari : Tidak diperiksa

Case Report SNH Page 41


- Tes Rinne : Tidak diperiksa
- Tes Weber : Tidak diperiksa
- Tes Schwabach : Tidak diperiksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)


Arkus Faring : Simetris
Uvula : Di tengah
Palatum mole : Intak
Disfoni :-
Disatria :-
Disfagi :-
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)

N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik/Baik
Angkat Bahu : Baik/Baik

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Simetris
Julur lidah : Deviasi ke kiri
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Kanan lebih terasa dari kiri

Case Report SNH Page 42


Motorik
Kanan Kiri
Atas 5 0
Bawah 5 0
Lengan
Tangan 5 0
Jari 5 0
Atas 5 0
Bawah 5 0
Tungkai
Kaki 5 0
Jari 5 0

Jalan
- Langkah : Tidak diperiksa
- Lenggang lengan : Tidak diperiksa
- Di atas tumit : Tidak diperiksa
- Jinjit : Tidak diperiksa
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Tungkai
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi

Gerakan Spontan Abnormal


Kejang :-
Tetani :-
Tremor :-

Case Report SNH Page 43


Khorea :-
Atetosis :-
Koordinasi
Statis
- Duduk : Tidak diperiksa
- Berdiri : Tidak diperiksa
- Berjalan : Tidak diperiksa
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Telunjuk-Telunjuk : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Tumit-Lutut : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Tes Romberg : Tidak diperiksa

Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/++
- Triseps : ++/++
- Knee Pes Reflex : ++/++
- Achilles Pes Reflex : ++/++

Refleks Patologis
- Babinski : -/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan lebih terasa dari kiri

Case Report SNH Page 44


- Rasa nyeri : Kanan lebih terasa dari kiri
- Rasa suhu : Tidak diperiksa

Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan lebih terasa dari kiri
- Rasa getar : Kanan lebih terasa dari kiri

Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik

Fungsi Luhur
Memori : Baik
Bahasa : Baik
Afek dan emosi : Baik
Visuospatial : Baik
Kognitif : Baik

DIAGNOSA
Klinis : Hemiparese sinistra + hemihipestesia sinistra + parese N. VII sinistra tipe
sentral + parese N.XII sinistra tipe sentral.
Topis : Kortex serebri hemisfer dextra
Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik


Pemeriksaan Laboratorium
GDS : 191 mg/dl
Injeksi Cholinaar stop, ganti injeksi Neulin 2 x 500 mg
Terapi dilanjutkan
Cek GDS ulang

Case Report SNH Page 45


FOLLOW UP III

Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2015


Nama : Ny.K
Umur : 49 Tahun
Ruangan : B2/4
MRS : 25 Juni 2015
PH :2

S : Lemah separuh badan kiri, batuk-batuk kadang


O: STATUS GENERALIS
KU : TSB
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 140 / 90 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 20 x/menit
S : 36.5 0 C

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
- Kaku kuduk :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70/ >70
- Kernig : -/-

Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia Normosmia

Case Report SNH Page 46


N. II (Optikus)
Visus kasar Baik
Lihat warna Tidak diperiksa
Lapangan pandang Baik
Funduskopi Tidak diperiksa

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)


Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-

Pergerakan Bola mata :


Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +

Case Report SNH Page 47


N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa Nyeri : Baik
- Rasa Raba : Baik
- Rasa Suhu : Tidak diperiksa

Reflek: - Reflek Kornea : +/+


- Reflek Maseter :+
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : Baik
Kerut Dahi : Baik
Lagoftalmus :-/-
Kembung Pipi : Baik
Menyeringai : SNL mendatar pada sisi kiri
Rasa Kecap (2/3 Depan) : Tidak diperiksa
Chovstek :-

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus :-/-
- Vertigo :-
Kokhlearis
- Tes berbisik : Tidak diperiksa
- Tes Gesekan jari : Tidak diperiksa

Case Report SNH Page 48


- Tes Rinne : Tidak diperiksa
- Tes Weber : Tidak diperiksa
- Tes Schwabach : Tidak diperiksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)


Arkus Faring : Simetris
Uvula : Di tengah
Palatum mole : Intak
Disfoni :-
Disatria :-
Disfagi :-
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)

N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik/Baik
Angkat Bahu : Baik/Baik

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Simetris
Julur lidah : Deviasi ke kiri
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Kanan lebih terasa dari kiri

Case Report SNH Page 49


Motorik
Kanan Kiri
Atas 5 0
Bawah 5 0
Lengan
Tangan 5 0
Jari 5 0
Atas 5 0
Bawah 5 0
Tungkai
Kaki 5 0
Jari 5 0

Jalan
- Langkah : Tidak diperiksa
- Lenggang lengan : Tidak diperiksa
- Di atas tumit : Tidak diperiksa
- Jinjit : Tidak diperiksa
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Tungkai
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi

Gerakan Spontan Abnormal


Kejang :-
Tetani :-
Tremor :-

Case Report SNH Page 50


Khorea :-
Atetosis :-
Koordinasi
Statis
- Duduk : Tidak diperiksa
- Berdiri : Tidak diperiksa
- Berjalan : Tidak diperiksa
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Telunjuk-Telunjuk : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Tumit-Lutut : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Tes Romberg : Tidak diperiksa

Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/++
- Triseps : ++/++
- Knee Pes Reflex : ++/++
- Achilles Pes Reflex : ++/++

Refleks Patologis
- Babinski : +/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan lebih terasa dari kiri

Case Report SNH Page 51


- Rasa nyeri : Kanan lebih terasa dari kiri
- Rasa suhu : Tidak diperiksa

Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan lebih terasa dari kiri
- Rasa getar : Kanan lebih terasa dari kiri

Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik

Fungsi Luhur
Memori : Baik
Bahasa : Baik
Afek dan emosi : Baik
Visuospatial : Baik
Kognitif : Baik

DIAGNOSA
Klinis : Hemiparese Sinistra + Hemihipestesia Sinistra + Parese N. VII Sinistra tipe
sentral + Parese N.XII sinistra tipe sentral
Etiologi : Stroke Non Hemoragik
Topis : Korteks serebri hemisfer dextra

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik

Terapi

Diet : Biasa, 1500 kalori, rendah garam, rendah lemak


IVFD : STOP
Mm/ : Neulin 2 x 500 mg (IV) ganti oral 2 x 500 mg

Case Report SNH Page 52


Meconeuro 1 x 500 mg (IV) ganti oral 2 x 500 mg
Omeprazole 2 x 20 mg
Sukralfat Syr. 3 x 1 C
Aspilet 1 x 160 mg (PO) turun 1 x 80 mg
Sucralfat Syr. 3 x 1C (PO)
Dexametason 3 x 1 amp STOP
Hemobion 3 x 1 caps
Fenofibrate 1 x 1 tab
Amlodipine 1 x 5 mg
Ambroxol 3 x 1 tab
Hari ini fisioterapi, mobilisasi duduk

FOLLOW UP IV

Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2015


Nama : Ny.K
Umur : 49 Tahun
Ruangan : B2/4
MRS : 25 Juni 2015
PH :5

S : Lemah separuh badan kiri, batuk-batuk kadang


O: STATUS GENERALIS
KU : TSB
Kes : CM (E4, V5, M6)
TD : 150 / 90 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 20 x/menit
S : 36 0 C

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Case Report SNH Page 53


Rangsang Meningen
- Kaku kuduk :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II : -/-
- Laseque : >70/ >70
- Kernig : -/-

Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Penciuman Normosmia Normosmia

N. II (Optikus)
Visus kasar Baik
Lihat warna Tidak diperiksa
Lapangan pandang Baik
Funduscopy Tidak diperiksa

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)


Sikap bola mata Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi Konjuge : -/-

Pergerakan Bola mata :


Lateral kanan : Baik
Lateral kiri : Baik

Case Report SNH Page 54


Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm
Isokor : Isokor
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Tidak Langsung : + +
Reflek akomodasi : + +

N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa Nyeri : Baik
- Rasa Raba : Baik
- Rasa Suhu : Tidak diperiksa

Reflek: - Reflek Kornea : +/+


- Reflek Maseter :+
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : Baik
Kerut Dahi : Baik
Lagoftalmus :-/-

Case Report SNH Page 55


Kembung Pipi : Baik
Menyeringai : SNL mendatar pada sisi kiri
Rasa Kecap (2/3 Depan) : Tidak diperiksa
Chovstek :-

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus :-/-
- Vertigo :-
Kokhlearis
- Tes berbisik : Tidak diperiksa
- Tes Gesekan jari : Tidak diperiksa
- Tes Rinne : Tidak diperiksa
- Tes Weber : Tidak diperiksa
- Tes Schwabach : Tidak diperiksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)


Arkus Faring : Simetris
Uvula : Di tengah
Palatum mole : Intak
Disfoni :-
Disatria :-
Disfagi :-
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)

N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik
Angkat Bahu : Baik

Case Report SNH Page 56


N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Simetris
Julur lidah : Deviasi ke kiri
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah : Kanan lebih terasa dari kiri

Motorik

Kanan Kiri
Atas 5 0
Bawah 5 0
Lengan
Tangan 5 0
Jari 5 0
Atas 5 0
Bawah 5 0
Tungkai
Kaki 5 0
Jari 5 0

Jalan
- Langkah : Tidak diperiksa
- Lenggang lengan : Tidak diperiksa
- Di atas tumit : Tidak diperiksa
- Jinjit : Tidak diperiksa
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus

Case Report SNH Page 57


Tungkai
- Fleksor : Normotonus
- Ekstensor : Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi
Tungkai : Eutrofi

Gerakan Spontan Abnormal


Kejang :-
Tetani :-
Tremor :-
Khorea :-
Atetosis :-
Koordinasi
Statis
- Duduk : Baik
- Berdiri : Tidak dapat dilakukan
- Berjalan : Tidak dapat dilakukan
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Telunjuk-Telunjuk : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Tumit-Lutut : Tidak dapat dilakukan/Baik
- Tes Romberg : Tidak diperiksa

Refleks Fisiologis
- Biseps : ++/++
- Triseps : ++/++
- Knee Pes Reflex : ++/++
- Achilles Pes Reflex : ++/++

Case Report SNH Page 58


Refleks Patologis
- Babinski : +/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan lebih terasa dari kiri
- Rasa nyeri : Kanan lebih terasa dari kiri
- Rasa suhu : Tidak diperiksa

Propioseptif
- Rasa sikap : Kanan lebih terasa dari kiri
- Rasa getar : Kanan lebih terasa dari kiri

Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik

Fungsi Luhur
Memori : Baik
Bahasa : Baik
Afek dan emosi : Baik
Visuospatial : Baik
Kognitif : Baik

Case Report SNH Page 59


DIAGNOSA
Klinis : Hemiparese sinistra + hemihipestesia sinistra + parese N. VII sinistra tipe
sentral + parese N.XII sinistra tipe sentral.
Topis : Kortex serebri hemisfer dextra
Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik

Terapi

Diet : Biasa, rendah garam, rendah lemak


IVFD : STOP
Mm/ : Neulin 2 x 500 mg (PO)
Meconeuro 2 x 500 mg (PO)
Omeprazole 2 x 20 mg
Sukralfat Syr. 3 x 1 C STOP
Aspilet 1 x 80 mg
Hemobion 1 x 1 caps
Fenofibrate 1 x 300 mg
Amlodipine 1 x 5 mg 1 x 10 mg (pagi)
Ambroxol 3 x 30 mg
Boleh rawat jalan
Kontrol 1 minggu lagi

Case Report SNH Page 60


BAB III
PEMBAHASAN

Berikut penanganan rumah sakit saat pasien masuk dengan keluhan lemah separuh badan kiri
Kepustakaan
1. Anamnesis Diketahui bahwa faktor resiko yang tidak
Berdasarkan anamnesa didapatkan pasien dapat dimodifikasi dari stroke salah satunya
mengalami lemah separuh badan kiri yang dirasakan adalah genetik dan yang dapat dimodifikasi
sejak 7 hari yang lalu. Awalnya pasien mengalami
merupakan hipertensi.
sakit kepala di bagian belakang, kemudian disusul
Selain itu, bila dinilai dari Siriraj Score
dengan lemah pada lengan yang selang 3 hari baru
didapatkan hasil sebagai berikut:
menjalar sampai ke tungkai.
(2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) +
Pasien juga memiliki faktor resiko hipertensi yang
(2 x muntah) + (0.1 x diastolik) (3 x ateroma )
tidak terkontrol dan terdapat riwayat penyakit
12
hipertensi juga stroke di keluarga.
(2,5x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 100) (3 x
1)
12 = 0
Hasil 0 menunjukkan angka meragukan. Maka
dibutuhkan CT-Scan untuk diagnosa pasti.
Lalu, dari Algoritma Gadjahmada, didapatkan
hasil sebagai berikut:
- Nyeri kepala : +
- Penurunan kesadaran : -
- Babinski :-

Hasil tersebut menunjukkan terjadinya stroke

hemoragik. Namun, untuk lebih memastikan lagi

diperlukan pemeriksaan CT-Scan kepala non

kontras.

Case Report SNH Page 61


2. Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan hasil sebagai pasien termasuk dalam kategori Hipertensi
berikut: Grade I. Sehingga dapat dipastikan bahwa
Tekanan Darah : 150/100 mmHg pasien mengalami hipertensi dan itu merupakan
faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi.
Nadi : 80 x/menit (reguler, kuat angkat)
Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan
Suhu : 36,7oC (axilla)
hasil yang abnormal pada N VII, N XII, motorik,
Respirasi : 20 x/menit dan sensibilitas. Semua pemeriksaan tersebut
mengarah pada diagnosa stroke. Namun untuk
Nervus Cranialis
memastikan lagi apakah terjadi Stroke Non
N VII
Hemoragik atau Hemoragik, perlu dilakukan
Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar kiri pemeriksaan penunjang, terutama CT-Scan
kepala non kontras.
N XII

Julur lidah : Deviasi ke kiri

MOTORIK

Derajat kekuatan otot : 5555/5555

0000/0000

SENSIBILITAS

Eksteroseptif

Raba : kanan lebih terasa dari kiri

Nyeri : kanan lebih terasa dari kiri

Case Report SNH Page 62


3. Pemeriksaan Laboratorium Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya
anemia, dilihat dari kadar hemoglobin pasien yang
Elektrolit kurang dari normal.
Na : 140 mmol/L

K : 4.0 mmol/L

Cl : 105 mmol/L

H2TL

Hb : 9.6 g/dl

Leukosit : 6.8 ribu/uL

Hematokrit : 32 %

Trombosit : 352 ribu/uL

GDS : 96 mg/dl

Ureum : 47 mg/dl

Creatinin : 0,9 mg/dl

4. Pemeriksaan CT-Scan Kepala Non Kontras Dari pemeriksaan CT-Scan Kepala Non Kontras
didapatkan adanya lesi hipodens frontoparietalis
dextra, sehingga dapat diberikan kesan infark
iskhemik, parietalis dextra. Kesan tersebut
menyimpulkan bahwa pasien mengalami Stroke
Non Hemoragik, karena terdapat adanya infark
iskhemik pada parietalis dextra.

Case Report SNH Page 63


5. EKG Berdasarkan EKG ditemukan adanya hipertrofi
pada ventrikel kiri. Sehingga, dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami hipertensi yang
merupakan faktor resiko terjadinya stroke.

Case Report SNH Page 64


Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan,
maka diagnosa pasien sudah tepat yaitu:
Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra + hemihipestesia sinistra + parese N. VII sinistra
tipe sentral + parese N.XII sinistra tipe sentral.
Diagnosa Topis : Kortex serebri hemisfer dextra
Diagnosa Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Case Report SNH Page 65