FORM PENGKAJIAN LANSIA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU

KESEHATAN

GER/FRM-08/REV-00

Nama : Hariana Hutabarat

Nim : 00000003579

Nama STW : Tn. P

Tanggal masuk/no register :15Juni 2017 / 10277397
Tanggal pengkajian :15 Juni 2017
IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn. P
Umur :68 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku : China
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Pensiun
Sumber Informasi :Pasien dan Keluarga
Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. S ( anak pasien )
Diagnosis medis (bila ada) : Grosshematuria
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama : pasien datang dengan keluhan buang air kecil berdarah sejak
1 minggu yang lalu sebelum dibawa ke rumah sakit, kejadian ini berlangsung
secara mendadak, warna urinenya keluar dengan berwarna merah mulai dari awal Commented [F1]: Keluhan utama saat ini yang didapat saat
pengkajian
sampai akhir namun tidak ada gumpalan / bekuan darah ataupun batu. Pasien
mengatakan sebelum buang air kecil pasien merasakan panas dan nyeri tusuk
tusuk dan setelah buang air kecil nyeri dan panasnya menjadi hilang dan pasien
mengatakan belum pernah mengalami trauma atau melakukan aktivitas berat
sebelumnya.
2. Kronologi Keluhan :
a. Faktor Pencetus :
b. Timbulnya Keluhan : Bertahap
c. Lamanya : seminggu sebelum masuk rumah sakit
3. Alasan masuk rumah sakit : Saat berkemih pasien merasa nyeri dan urine
berwana merah
4. Tanggal masuk rumah sakit :15 Juni 2017
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Riwayat Imunisasi : Tidak terkaji karena keluarga sudah tidak mengingat.
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Riwayat Kecelakaaan : Tidak ada
4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit :Januari 2016
5. Riwayat Pemakaian obat :Tidak ada
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat Psikososial dan spiritual
1. Orang terdekat dengan klien : Istri dan anak
2. Masalah yang mempengaruhi klien : Kondisi pasien yang selalu keluar masuk
RS
3. Mekanisme koping terhadap stress : Pasien mengatakan hanya istrahat ditempat
tidur.
4. Persepsi klien tentang penyakitnya : Pasien mengatakan akan sangat bersedia
dalam menjalani pengobatan secara medis dan sudah siap menerima tentang
penyakitnya.
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien mengatakan ingin sembuh
b. Harapan setelah menjalani keperawatan di RS :pasien lebih berserah kepada
Tuhan dan berharap cepat sembuh
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk RS : Nyeri yang dirasakan pasien
berkurang.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan :Pasien makan porsi hanya sedikit saja.
b. Nafsu makan : Pasien mengalami penurunan nafsu makan.
c. Jenis makanan : Pasien mengatakan menyukai bakso dan soto ayam
d. Makanan yang tidak disukai :Tidakada
e. Alergi makanan/ pantangan : Tidak ada
f. Kebiasaan sebelum makan :Pasien mengatakan sebelum makan cuci tangan.
g. Berat badan / tinggi badan : 58 Kg / 150 Cm
2. Eliminasi
a. Berkemih
1. Frekuensi :200 400 cc 3. Warna : warna urine kemerahan
2. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Pasien mengatakan nyeri saat buang
air kecil, namun setelah buang air kecil nyerinya berkurang.
b. Defekasi
1. Frekuensi : 2 kali sehari 6. Warna : warna feses kuning kecoklatan
2. Waktu : Pagi dan Sore 7. Bau :ada sedikit
3. Konsistensi : Lembek
4. Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : Pasien tidak menagalami
masalah pada defekasi
5. Pengalaman memakai laksatif : Tidak ada
3. Hygiene personal
a. Mandi : Pasien mampu mandi sendiri dan jika lemas dibantu istri
1. Frekuensi : Pasien mandi 2 kali sehari 2. Pemakaian sabun (ya/tidak) :
menggunakan sabun yang sudah disediakan dari rumah sakit.
b. Kebersihan mulut
1. Frekuensi : 2 kali sehari 2. Waktu : Pagi hari dan sore hari
c. Cuci rambut
1. Frekuensi : 1 kali dalam 2 hari 2. Penggunaan sampo (ya/tidak): Ya
d. Gunting kuku
1. Frekuensi : 1 kali dalam 2 minggu
4. Istirahat dan tidur
a. Lamanya tidur (jam/hari) : 6 8 jam b. tidur siang (ya/tidak) : Ya
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak) : tidak
Jenis dan frekuensi : Tidak ada
b. Kegiatan waktu luang : Pasien mengatakan menonton televisi dan bermain
dengan cucunya
c. Keluhan waktu beraktivitas : Tidak ada
6. Kebiasaan
a. Merokok ( ya/tidak) : Tidak ada
Frekuensi /jumlah/lama pakai : Tidak ada
b. Minuman keras (ya/tidak) : Tidak ada
Frekuensi/jumlah/lama pakai : Tidak ada
c. Ketergantungan obat (ya/tidak)
Jenis/frekuensi/lama pakai : Ya

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum (tanda vital) :
TD: 120/80 mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,5C, SpO2: 100 %

2. Kepala : Kulit kepala tampak bersih dan tidak ada benjolan pada kepala.

3. Mata : Konjungtiva pucat

4. Hidung : Tampak bersih
5. Telinga : Tampak bersih, akan tetapi pendengaran pasien sudah mulai
berkurang.
6. Mulut dan bibir : Membran mukosa pasien tampak kering.
7. Leher : Normal dan tidak ada kelainan
8. Dada : Tampak simetris
9. Abdomen : Tampak supel
10. Genitalia : Tampak bersih akan tetapi urine kemerahan dan masih nyeri saat
bak.
11. Ekstremitas : Kekuatan otot pasien 5 5
5 5
Kedua ekstremitas atas dan kedua ektremitas bawah pasien masih bisa
digunakan dengan baik. Pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan (
 tongkat atau kursi roda), pasien masih kuat berjalan. Ekstremitas atas dan
bawah tidak ada luka atau kemerahan.

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Daya orientasi (waktu, orang, tempat) : Pasien masih mengingat waktu jika
ditanya, masih mengingat baik. Pasien mampu mneyebutkan nama istri, anak
anak dan cucunya, pasien mampu menyebutkan tempat dimana dia berada dan
waktu hari itu.
2. Daya Ingat : Daya ingat pasien masih baik
3. Kontak Mata : Saat pengkajian kontak mata pasien fokus dengan pada
pembicara
4. Afek : datar Jadi tingkat kemandirian nya di posisi mana?

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan
seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Pengkajian ini menggunakan Indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas sehari-
hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergnatung dari klien
dalam hal makan, kotinen (defekasi/berkemih), berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
A X Kemandirian dala hal makan, kontinen (defekasi/berkemih), berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi.
B X Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C X Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D V Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E V Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
F V Kemandirian dalam semua hal terkecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G X Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain-Lain X Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Keterangan :
Mandiri: Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak dapat
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari
Yesavage (1983) yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut
usia untuk memeriksa depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1. Nilai
5 atau lebih dapat menandakan depresi.

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (tidak)

Jawaban: ya
2. Sudahkah andah mengeluarkan aktivitas dan minat anda? (ya)
Jawaban : ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (tidak)
Jawaban:tidak
4. Apakah anda sering bosan? (ya)
Jawaban: ya
5. Apakah anda mempunyai semangat yang sangat baik setiap waktu?
(tidak)
Jawaban: tidak
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? (tidak)
Jawaban: ya
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak)
Jawaban: tidak
8. Apakah anda sering bosan? (ya)
Jawaban : ya
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada
pergi dan melakukan sesuatu yang baru? (tidak)
Jawaban : ya
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah
dengan ingatan anda daripada yang lainnya? (tidak)
 Jawaban : tidak
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?
(tidak)
Jawaban : tidak
12. Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna dengan
keadaan anda sekarang? (tidak)
Jawaban : tidak
13. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat? (tidak)
Jawaban : tidak
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (ya)
Jawaban : tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada
anda? (ya).
Jawaban : tidak
Nilai 1 poin, untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya atau
tidak. Jumlah poin : 5 poin untuk jawaban yang tidak sesuai

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PORTABLE PENDEK KUESIONER STATUS MENTAL (SPMSQ)
Tujuan : Penilaian defisit otak organik di klien lansia.
Ingat : Ini adalah status kuesioner mental umum dan memiliki pertanyaan yang
dapat cenderung memiliki, budaya, dan usia biar pendidikan.
Ajukan pertanyaan 1-10 dalam daftar ini dan mencatat semua jawaban
1. Tanggal berapa hari ini? (15 Juni 2017)
2. Apa hari minggu ini? (tidak tahu)
3. Apa nama tempat ini? (Rumah sakit)
4. Berapa nomor telepon anda? (tidak ada)
5. Apa alamat jalan rumah anda? (Jalan Boulevard no. 13 di Tangerang)
6. Berapa umur anda? (68 tahun)
7. Kapan anda lahir? (18 Juni 1948)
8. Siapa Presiden Indonesia sekarang? (Jokowi)
9. Siapa nama ibu anda? (Santi)
 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru,
semua jalan ke bawah. (tidak terkaji)
Jumlah kesalahan = 4 , jadi tergolong pada : Kesalahan Penurunan
intelektual Mild

Scoring:
1. 0-2 Kesalahan utuh intelektual berfungsi
2. 3-4 Kesalahan Penurunan intelektual Mild
3. 5-7 Kesalahan Penurunan Intelektual Moderat
4. 8-10 Kesalahan Penurunan Inteletual Parah
Izinkan satu kesalahan lagi jika subjeknya memiliki pendidikan sekolah
dasar.
Biarkan satu kesalahan kurang jika subjek telah memiliki pendidikan
luar sekolah tinggi.
*Source: Pfeiffer, E. (1975). A short portable mental status
questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly
patients. Journal of American Geriatrics Society. 23, 433-41.

MORSE FALL SCALE (MFS)/SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia : Tn. P Usia : 68 Tahun
Rumah Sakit : Siloam Tanggal : 15 Juni 2017
Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Ya 25
jatuh dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder : Apakah lansia Ya 15
memiliki lebih dari satu penyakit?
3. Alat bantu jalan: 15
Bed rest/dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda 30
disekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena : Apakah saat ini 0 0
 lansia terpasang infus
5. Gaya berjalan/cara berpindah 10
- Normal/bedrest/immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang, 20
diseret)
6. Status mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
sendiri
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total 65
skala

Risk Level Morse Fall Action

Scale Score
Low Risk 0-24 Implement Low Risk Fall
revention Interventions
Medium Risk 25-44 Implement Medium Risk Fall
Prevention Interventions
High Risk 45 and higher Implement High Risk Fall
Prevention Interventions

Maka, hasilnya : Implement High Risk Fall Prevention Interventions

ANALISA DATA
Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan
- Pasien mengatakan - Pasien terlihat Nyeri akut
terasa sakit saat merintih kesakitan
buang air kecil - Pasien terlihat lemah
dan lelah dikarenakan
kurang tidur untuk
menahan rasa nyeri.

P : beraktivitas (berjalan)

Q : seperti tertusuk -
tusuk

R : di perut bagian bawah

S : Nyeri saat beraktivitas

3 dan saat istirahat 1.

T : Nyeri yang dirasakan

muncul saat pasien
melakukan aktivitas atau
pergerakan khususnya
saat buang air kecil.
Ketika nyeri datang dapat
berlangsung dengan
durasi < 5 menit,

U: pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan
mengganggu
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional Paraf
Kriteria Hasil
15/06/2017 Nyeri akut berhubungan Setelah 1. Mengkaji PQRST 1. Mengetahui
dengan adanya obstruksi dilakukan pada pasien bagaimana
pada saluran kemih tindakan 2. Ajarkan teknik skala nyeri
(uretra) keperawatan relaksasi berupa tarik yang
selama 1 x 24 nafas atau dirasakan.
masalah mendengarkan musik 2. Teknik
teratasi untuk mengurangi relaksasi
Skala nyeri rasa nyeri. dan Hariana
berkurang 3. Bila nyeri hebat, mendengar
Disuria kolaborasi dalam kan musik
tidak pemberian obat anti mampu
terjadi nyeri dengn dokter.. mengurangi
4. Edukasi keluarga rasa nyeri
untuk menemani yang
pasien agar terhindari dirasakan
dari resiko jatuh dan pasien.
monitoring keadaan 3. Pemberian
pasien. obat anti
nyeri dapat
mengurangi
rasa nyeri
hebat pada
pasien.
4. Keluarga
menjadi
tempat
terdekat
yang
mampu
mengamati
keadaan
pasien.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa SOAPIER Tanda
Keperawatan tangan
15/06/2017 Nyeri akut S : Pasien mengatakan tolong saya Commented [F2]: 1 hari perawatan????????

berhubungan dalam mengurangi nyeri saat

dengan adanya BAK.
obstruksi pada O : GCS pasien =E4M6V5,
saluran kemih 120/80 mmHg, 80 x/menit,
(uretra) 20x/menit, 36,5 C, 100 %. Nyeri
berkurang, sehingga dapat tidur
dengan baik.
A : Nyeri akut teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan Commented [F3]: Intervensi apa yg dilanjutkan? Tuliskan
intervensi nomer brp s.d berapa yg mau dilakukan sesuai dgn care
I : edukasi/ ajarkan keluarga dan plans
Commented [F4]: I itu implementasi berarti menggunakan
pasien untuk melakukan teknik Bahasa kerja

relaksasi ( tarik napas dalam)

supaya rileks, dan kolaborasi
dengan dokter untuk penggunakan
obat anti nyeri, Monitor tingkat
kesadaran dan nyeri yang
dirasakan pasien.
E : Nyeri akut dapat diatasi
dengan tidur. Commented [F5]: Evaluasi dipaparkan hasil dari amsing2
implementasi yg dilakukan