SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI UNHAS

MINIMAL 20 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan/Jurusan :

A ga m a :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya bersedia menjalankan tugas dan

tanggung jawab saya sebagai Dosen / Teknisi *) dan tidak akan mengajukan usul pindah dari
Universitas Hasanuddin minimal 20 (dua puluh) tahun terhitung mulai tanggal penetapan
Surat Keputusan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat, apabila
di kemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.

Makassar,

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA
INSTANSI/PERGURUAN TINGGI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan/Jurusan :

A ga m a :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang terikat kontrak
kerja pada instansi Pemerintah/Swasta dan/atau Perguruan tinggi lain .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat, apabila
di kemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.

Makassar,

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

*) Coret yang tidak perlu