PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT (Contoh)

Posted on April 24, 2015 by admin

I. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan
rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

II. Latar Belakang

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain,
yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
III. Tujuan
Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
Tujuan Khusus :
Meningkatkan mutu pelayanan klinis
Meningkatkan mutu manajemen
Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

IV. Kegiatan pokok & rincian kegiatan.

A. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D,
2008).
Pada tahun 2013 pelaksanaan CP antara lain :
1) CVA Infark. *)sesuaikan dengan kebutuhan rs
2) Partus pro sc tanpa komplikasi.
3) Hernia elektif.
4) Appendicitis acute tanpa komplikasi.
5) Thypoid Fever pada anak tanpa komplikasi.
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman
PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan
minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.
B. Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja,
surveilance PPI)
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel
yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang manajemen.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
1. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi
layanan.
 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai (high alert).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.
C. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien.
Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa
kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi,
mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap
pasien, staf RS dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu
sendiri.
Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses
proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan
diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau
diminimalisir demi keselamatan pasien.

D. Penilaian kinerja (RS. Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
E. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
F. Diklat PMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah
disusun Rumah Sakit.
G. Program PMKP di unit kerja.
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara
berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala
kepada Tim PMKP RS.
H. Pencatatan & pelaporan
Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran.
I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1. Harian (laporan dari IRNA)
2. Mingguan (laporan manajer)
3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
4. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
5. Semester (laporan ke Yayasan)
6. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
1. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
2. Rapat kerja unit
3. Rapat kerja manajer
4. Rapat kerja bulanan
5. Rapat kerja direksi
6. Rapat kerja wakil direksi
7. Rapat komite komite
8. Rapat koordinasi
9. Rapat Yayasan Rumah Sakit.

V. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus Plan, Do,

Study & Action (PDSA)
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA
singkatan bahasa Inggris dari Plan, Do, Check and Action, (Rencanakan,
Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat
langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini
dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming.
Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama
Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas
statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study,
Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.

VI. Sasaran
Area klinis
1. Asesmen pasien : Pengkajian Awal Pasien Baru < 24 jam
2. Laboratorium : Angka Kesalahan pengambilan sampel
3. Radiologi : Respon time pemeriksaan Cito dari IGD
4. Prosedur Bedah : Kepatuhan proses Time Out Pre OP
5. Penggunaan Antibiotika : Operasi bersih tanpa antibiotika
6. Medication error : KNC peresepan obat
7. Penggunaan anestesi dan sedasei : Pasien paska pembiusan ditransfer dari
recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score
8. Darah dan produk darah : Angka reaksi transfusi
9. Rekam medis : Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik ( KLPCM )
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi : Angka infeksi luka infus < 5%
Area manajerial dan
No. Indikator
1. Pengadaan rutin ALKES & Obat Ketersediaan obat/alkes obat
2. Pelaporan Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien
3. Manajemen Resiko kejadian tertusuk jarum suntik
4. Manajemen Sumber Daya utilisasi CT scan
5. Kepuasaan Pasien Survei Kepuasan pasien
6. Kepuasaan Staf Survei kepuasan karyawan
7. Manajemen Keuangan angka CRR
8. Demografi dan Diagnosis Klinis 10 penyakit terbanyak klinis
9. Pencegahan Pengendalian Infeksi penggunaan alat pelindung pengendalian
infeksi diri 100%

Sasaran keselamatan pasien

Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan
untuk memperbaiki /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Peningkatan komunikasi yang efektif : RS mengembangkan pendekatan untuk
meningkatkan komunikasi antar para pemberi layanan.
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : RS
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lolasi, tepat
prosedur dan tepat pasien.
Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : RS mengembangkan
suatu pendekatan untuk mengurangi infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
(Terlampir)
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya.
Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari IRNA).
b. Mingguan (laporan manajer)
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
e. Semester (laporan ke Yayasan)
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite komite.
h. Rapat koordinasi.
i. Rapat Yayasan Rumah Sakit.

IX. Penutup.
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RS. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja
dalam meningkatkan mutu pelayanan.