6

7
POKJA 8
PMKP

14
 UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU no 44 tahun 2014 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

15
 Kebijakan PMKP
Pedoman PMKP
Pedoman manajemen risiko RS
Panduan Keselamatan Pasien*
Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan
validasi Indikator Mutu
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
SPO validasi data yg akan di publikasi
Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja
16
 Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,
monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,
Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus
harian or pencatatan on-line
Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data
surveilance
Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP
Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP
Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis
dan staf keperawatan

17
 Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,
Komite PMKP dan PIC data

Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC

Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &

investigasi sederhana

Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

Dokumen FMEA

18
STD EP DOKUMEN
PMKP 1 1 Kebijakan perencanaan program PMKP
Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)
2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program
PMKP
3 Dokumen
Ketentuanpelaksanaan monitoring program
Mekanisme pengawasan program
PMKP
PMKP
4 Dokumen pelaksanaan
Kebijakan pelaporan pengawasan
program PMKP program
ke pemilik
PMKP
Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik
Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)

PMKP 1.1 1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
2. Program PMKP
3. Program PMKP terdiri dari minimal :
PPK dan clinical pathway
Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

Insiden Keselamatan Pasien

Risiko Manajemen Klinis -> FMEA

4. Program PMKP koordinasi dng yang lain :

Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)
 Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI

5 Program PMKP
PMKP 1.2 1. SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

2. SK Penetapan prioritas yang diperbaiki bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas
untuk
3. dibuatkan
SK PPKbahwa
Penetapan dan clinical pathway prioritas
SKP merupakan
Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa
dijadikan
satu di buku pedoman PMKP
PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS

2. Software untuk analisa data

PMKP 1.4. 1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program
PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan

2. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan

pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)
3. Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP
PMKP 1.5 1. Program diklat PMKP para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite
PMKP/Mutu RS
2. CV nara sumber diklat PMKP
 3. Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi
PMKP 2 1. Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian
Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)
Metode
Pencatatan dan Pelaporan
Monitoring dan Evaluasi
Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa

juga dijadikan satu

2. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan
3. Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
4. Laporan program PMKP
PMKP 2.1 1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
2. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis
 3. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM

4. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis varian berkurang

PMKP 3 1 Program PMKP lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
2 Program PMKP lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS
lihat
PMKP 3.1 1. di buku pedoman
Penetapan PMKP
indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila
bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
2. 5 indikator dari JCI
3. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
4. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator

5. Profil indikator
6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 3.2 1. Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1
indikator
2. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
3. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator

4. Profil indikator
 5. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 3.3 1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
2. Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP
3. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 4 1. SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL
2. CV petugas pengumpul dan analisa data
3. Hasil analisis data dengan metoda statistik
4. Laporan hasil analisis
PMKP 4.1. 1. Lihat profil indikator
2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator
PMKP 4.2 1. Hasil analisis berdasarkan trend RS
2. Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
3. Hasil analisis yang dibandingkan dng standar
4. Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik
PMKP 5 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
3. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)
PMKP 5.1 1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik
2. Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)
PMKP 6 1. Definisi operasional sentinel
 2. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
3. Hasil analisis RCA
4. RTL dari RCA
PMKP 7 1. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan
2. Hasil analisis reaksi transfus
3. Hasil analisis reaksi obat
4. Hasil analisis kesalahan obat
5. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
6. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
7. Hasil analisis kegiatan lainnya.
PMKP 8. 1. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)
2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC
3. SPO pencatatan dan pelaporan
4. Hasil analisis dan tindak lanjut
PMKP 9. 1. Program PMKP
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
2. Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
3. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
PMKP 10. 1. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)
2. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
3. Hasil PDSA/PDCA
 4. Hasil PDSA/PDCA
5. Laporan PMKP capaian indikator mutu
6. Hasil PDSA/PDCA
7. Laporan kegiatan
PMKP 11 1. Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment
2. FMEA
3. RTL dari FMEA
 Bentuk dokumen SK Direktur RS
Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur
tersebut.
Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah
satu bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5

26
 Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke
pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
27
 Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem
dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian
mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
Program diklat PMKP, dll
28
29
 Alternatif I pedoman mutu & KP
dijadikan satu
Alternatif II pedoman mutu dan KP
dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP
30
 SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup 31
 2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-
data tersebut dapat merupakan dasar mengapa
upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan
upaya PMKP 32
 Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari
upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS

Tujuan lihat juga tujuan program PMKP

meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden
keselamatan pasien

33
 4. PENGERTIAN

Peningkatan mutu & Sentinel

keselamatan pasien Kejadian Tidak
upaya peningkatan mutu Diharapkan,

Keselamatan Pasien Kejadian Nyaris Cedera,

Clinical pathway Kejadian Tidak Cedera,

Indikator klinis Kondisi Potensial Cedera

Indikator manajemen RCA

Indikator sasaran Risk Manajemen

keselamatan pasien FMEA

34
 5. KEBIJAKAN PMKP

Lihat kebijakan di SK kebijakan

Catatan : Kebijakan bisa berbentuk
SK sendiri

35
 6. PENGORGANISASIAN
Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP
(Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit
kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi

Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC

pengumpul data, champion-2) uraian tugas dan tata
hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan
tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan
Komite/Tim PMKP
36
 6. PENGORGANISASIAN

Tata hubungan kerja dng Komite PPI

Bentuk Struktur organisasi diserahkan

ke RS yang penting di RS ada 1 2
orang yang full time mengelola
program PMKP (tidak double job)

37
 KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU

38
 KOORDINATOR
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU

39
 KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

ANGGOTA

40
 KETUA
RISK MANAJEMEN

Sekretaris

PENINGKATAN
KPRS K-3 RS
MUTU

41
 KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA

Sekretaris

PENINGKATAN PENILAIAN
KPRS
MUTU KINERJA

42
 PPK & Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP
di bidang keperawatan, dll

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
43
Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP buat diagram siklus mutu
dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa
menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya
(PDSA) quality improvement tool yang
dipergunakan

44
 Rencana perubahan atau uji bagaimana
PLAN (P)
sesuatu bekerja.

DO (D) Melaksanakan rencana.

STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?

Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan
tercapai
Tentukan tindakan apa yang 45
harus
ACT (A)
diambil untuk meningkatkan.
 Belum ada prosedur untuk

membandingkan daftar obat pasien

yang diminum sebelum masuk rawat

inap terhadap order pertama obat

47
 SIKLUS I

P SPO rekonsiliasi obat

D Dilaksanakan rekonsiliasi obat
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat
kepatuhan masih 60 %

A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan

kepatuhan misalnya : edukasi staf
SIKLUS I I
P Edukasi staf
D Pelaksanaan edukasi staf
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat
kepatuhan masih 90 %

A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk 48

meningkatkan
kepatuhan
 Function or Process
Design
Measure

Objective

Internal Database

Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess

Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR 49
Function or Process Pelayanan dispensing

Measure Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Internal Database Data base

Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt
Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %

Assess Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan

faktor-faktor penyebab

Comparative Information Nilai SPM

Waktu tunggu 30 mt
Tidak ada kesalahan = 100 %

Improvement Priorities Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan

pemberian obat
Improve Meningkatkan Tidak adanya kesalahan
pemberian obat

Improvement/ Review SPO dispensing perbaikan SPO

Innovation dispensing

Redesign Telaah resep (MPO 5.1)

Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat
kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat
(MPO 5.2)

Objective Mengurangi kesalahan pemberian obat

 9. PENCATATAN & PELAPORAN
Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP
Direktur RS Pemilik
Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP
Direktur RS unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS -
Pemilik
Feedback insiden report : Direktur unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP 52
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

53
 10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan

Peningkatan Mutu yang berjalan
secara berkesinambungan &
berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review

secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali 54
55
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

56
 1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.

57
 2. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi

atau alasan mengapa program peningkatan
mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.

58
 3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan
sesuai dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas
dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan
kinerja unit kerja

59
 4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN
KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

60
RINCIAN KEGIATAN

61
 1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit
atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.

62
 RTL/ PENYU
ACTION SUNAN
PLAN PPK & CP

IMPLE
CEK/
MENTASI
AUDIT
PPK & CP

63
 2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas
hasil surveilance/indikator area klinis no 10
64
65
 4. Monitoring mutu unit kerja
Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
Feedback
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
66
67
 5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

68
 7. RAPAT /PERTEMUAN-2

Rapat mutu dengan Direksi bulanan

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

69
 5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN

Pertemuan-2

Site visit ke unit kerja untuk melakukan

monev

Edukasi dan pelatihan-pelatihan

70
 6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun
yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.
71
 7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu

72
no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

73
 8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;

74
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

75
9. PENCATATAN, PELAPORAN &
EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.

76
77
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP 78
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf
79
Penilaian kinerja unit
5. Cara melaksanakan kegiatan :
Misalnya : pertemuan, audit, dll

80
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan Jan Des 2014 buat
tabel 81
 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan program PMKP unit kerja
No Keg J F MA M J J A S O N D

82
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu &

pelaporan setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

83
84
1
.

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

PEDOMAN NASIONAL STANDAR PROSEDUR

PRAKTIK KEDOKTERAN OPERASIONAL DI RS
(PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
85
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk,
high cost
Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAAN
IMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN

VARIASI PELAYANAN <
 PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI

AUDIT
CP

POST VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan

88
IND 1 2 3 4

89
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

90
 INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut Buat laporan insiden ( isi formulir

(dicegah/ditangani) pada akir kerja dan diserahkan ke
Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

91
 Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause
Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direksi

Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik

kepada unit
92
LAPORAN IKP

93
94
 dilakukan untuk menentukan seberapa besar
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

95
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat,

96lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,
masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.

Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan

tabel matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan

untuk mendapatkan warna bands.
97
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat,

98lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat
SKOR RISIKOsering/ almost
= DAMPAK certain (tiap minggu/
X PROBABILITY
bulan)

99
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3 100
Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian
seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

101
 LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
102
bahaya & kelola risiko
 Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan
warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau,
kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah investigasi sederhana
Bands hijau : sedang inv. sederhana
Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA
103
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
104
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %

JML PASIEN RI 800 pasien

BULAN NOV 2013

JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI 105
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah

akurat

RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal
106