PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lhoknga,menugaskan kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 Azwir, SKM 19760103 200504 1 003 Koordinator Promkes

Untuk : Perjalanan Dinas Ke Dinkes Aceh Besar

Dalam Rangka : Koordinasi POA Promkes Tahunan

Tanggal :

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

PadaTanggal,
Ka. Puskesmas Lhoknga
Kabupaten Aceh Besar

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Lhoknga

drg. Gina Semiatika, M.kes / Nip:19620204 200012 2 001

2 Nama Pegawai yang diperintah : Azwir, SKM / Nip:19760103 200504 1 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji : Penata Muda III/a

menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan/Intansi : Koordinator Promkes
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas :

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Lhoknga

6 b. Tempat Tujuan : Dinkes Aceh Besar
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat : Maret 2012
c. Tanggal harus kembali : Maret 2012
8 Pengikut : Orang Nama :
1. :
2. :

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan :

Dikeluarkan : Di Lhoknga
Pada Tanggal : Januari 2012
Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes )

NIP. 19620204 200012 2 001

Berangkat dari : Puskesmas Lhoknga

 Tempat Kedudukan : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : Januari 2012
Ke : Dinkes Aceh Besar
Kepala Puskesmas Lhoknga

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001

I Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar

Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : Januari 2012 Pada Tanggal : Januari 2012
Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana

(Iskandar Shany.) (Iskandar Shany)

Nip: Nip:

II Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar

Ke : Ke : Puskesmas Lhokga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana Kepala : Kasi. Kes Khusus Dan Bencana
III Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar
Ke : Ke : Puskesmas Lhokga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana
IV Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar
Ke : Ke : Puskesmas Lhokga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana
IV Tiba kembali di : PKM Lhoknga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalaan
Tempat kedudukan tersebut diatas adalah dilakukan atas perintahnya
Pejabat yang memberi perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala puskesmas lhoknga Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes)

Nip. 19620204 200012 2 001 Nip. 19620204 200012 2 001
V CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Nama Petugas : Azwir, SKM

2. Pangkat dan golongan : Penata Muda III/a 19760301 200504 1 003

3. Tujuan : Dinas Kesehatan Jantho

4. Tanggal Perjalanan : Januari 2012

5. Maksud Perjalanan :

6. Pejabat Yang ditemui : Kasi.Kesehatan Khusus Dan Bencana

a. Proses pelaksanaan :

b. Masalah yang dihadapi :

c. Kesimpulan dan saran :

Mengetahui Mengetahui Lhoknga 8 Februari 2012

Kasi. Kepala Puskesmas Lhokga Pelapor

(Iskandar Shani.) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes) (Azwir,SKM)

Nip:19700504 199103 1 011 Nip:19620204 200012 2 001 Nip:19760301 200504 1 003