A.

PROGRAM POKOK PELAYANAN DI PUSKESMAS

TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
PROGRAM POKOK PELAYANAN DI PUSKESMAS
I PROMOSI KESEHATAN
1 Kampanye PHBS
1.1 Pengkajian PHBS yg dilakukan Puskesmas
a. Jumlah Rumah tangga RT 246 246 100 70 70
b. Jumlah Institusi Pendidikan (Sekolah,Madrasah) Institusi 6 6 100 50 50
c. Jumlah Institusi Kesehatan (RS,BP,Pustu,Polindes,dll) Institusi 2 2 100 70 70
d. Jumlah Tempat-tempat Umum (Tempat ibadah, Ponpes dll TTU 6 6 100 30 30
e. Jumlah Tempat Kerja (Pabrik & Home Industri) Buah 2 2 100 30 30
1.2 Tatanan Sehat
a. Jumlah Rumah Tangga Sehat ( 10 indikator ) RT 98 33 83,67 50 16,83
b. Jumlah Institusi Pendidikan Sehat Klasifikasi IV Institusi 3 1 33.3 50 16,65
c. Jumlah Intitusi Kesehatan Klasifikasi IV Institusi 1 0 0 50 0
d. Jumlah Tempat-tempat Umum Klasifikasi IV TTU 2 0 0 50 0
e. Jumlah Tempat Kerja Klasifikasi IV Buah 1 1 100 50 50
1.3 Intervensi/Penyuluhan yg dilakukan Puskesmas pada
a. Jumlah Rumah tangga RT 98 98 100 30 30
b. Jumlah Institusi Pendidikan (Sekolah,Madrasah) Institusi 6 6 100 50 50
c. Jumlah Institusi Kesehatan (RS,BP,Pustu,Polindes,dll) Institusi 2 2 100 60 60
d. Jumlah Tempat-tempat Umum (Tempat ibadah,Ponpes dll) TTU 6 3 50 30 15
e. Jumlah Tempat Kerja (Pabrik & Home Industri) Buah 2 2 100 30 30
2 Promosi Posyandu
Jumlah Posyandu Pratama : 0 Pos
Jumlah Posyandu Madya : 0 Pos
Jumlah Posyandu Purnama : 50 Pos
Jumlah Posyandu Mandiri : 8 Pos
Pencapaian Posyandu Purnama dan Mandiri % 40 58 100 200 200
3 Kampanye Pemberdayaan Masyarakat
Jumlah promosi kesehatan kepada kelompok masyarakat di/ke :
Posyandu : 12 kali Kali 12 12 100 20 20
Pos Obat Desa : kali Kali 4 20
Toga : kali Kali 4 20
Saka Bhakti Husada : 20 kali Kali 12 20 100 20 20
Lain-lain : kali Kali 4 20
PENCAPAIAN PROMOSI KESEHATAN (h) 1000 h
PROPORSI PROMOSI KESEHATAN 900 758,48
KINERJA PROMOSI KESEHATAN =H/1000xProporsi program 682,63
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
II UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN
a Pengawasan dan Pengendalian Kwalitas air
Jumlah sarana air bersih di inspeksi Sanitasi sarana 166 100
Jumlah memenuhi syarat = 131 sarana
Jumlah sarana air bersih di periksa saple airnya sarana 100
Jumlah memenuhi syarat = 35 sarana
Jumlah sarana air bersih di kaporit sarana 35 35 100 100 100
b Pengawasan dan pengendalian penyehatan lingkungan pemukiman
Jumlah rumah yg di periksa rumah 250 264 50 62.5
Jumlah memenuhi syarat/sehat = 184
Mula = 32 rumah ; Madya = 114 rumah
Pra Paripurna = 38 rumah ; Paripurna = - rumah
Jumlah TPS dan TPA di Inspeksi TPA/TPS 3 3 100 50 50
Jumlah memenuhi syarat = 3 TPA/TPS
Jumlah TP2 di Inspeksi TP3 5 5 100 50 50
Jumlah memenuhi syarat = 5 TP3
Jumlah tindak lanjut pengawasan Kegiatan 5 5 100 50 50
c Pengawasan Kwalitas Tempat-tempat umum
Jumlah TTU di Inspeksi TTU 50 43 50
Jumlah memenuhi syarat = 45 TPU
Jumlah industri di inspeksi Industri 36 50
Jumlah memenuhi syarat = lokasi
Jumlah tempat-tempat pengrajin di inspeksi TP 50
Jumlah memenuhi syarat = lokasi
Jumlah tempat pendidikan di inspeksi Sekolah 31 31 50
Jumlah memenuhi syarat = sekolah
Jumlah tempat kerja/perkantoran di inspeksi Kantor 16 16 50
Jumlah memenuhi syarat = sekolah
Jumlah tindak lanjut pengawasan Kegiatan 16 16 50
d Penyehatan tempat pengelolaan makanan
Jumlah TPM di inspeksi TPM 45 44 50
Jumlah memenuhi syarat = 24 TPM
Jumlah tindak lanjut inspeksi Kegiatan 9 9 50
Jumlah penjamah yg di kursus Orang 50
Jumlah pengusaha/penanggung jawab di bina Orang 50
PENCAPAIAN UPAYA PENYEHATAN LINGKUGAN (h) 1000 h
PROPORSI UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN 700
KINERJA UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN =H/1000XPROPORSI PROGRAM
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
III UPAYA PERBAIKAN GIZI
1 Pemantauan Pertumbuhan Balita
a. N/D 72% Balita 2532 2477 97.8 50 48.9
b. D/S 80% Balita 3089 3420 110.7 50 50
c. BGM/ D 4% Balita 141 112 125.9 50 50
d. BGT/ D 10% Balita 352 174 202.3 50 50

2 Pelayanan Gizi
2.1. Pemberian Tablet Fe
a. Cakupan Tablet Fe pada ibu hamil
- Fe 1 80 % Bumil 730 936 128.2
- Fe 2 80 % Bumil 730 873 120
- Fe 3 80 % Bumil 730 793 108.6 20 20
b. Penanggulangan Anemia
- Balita 40 Balita 200 243 121.5 15 15
- Murid SD / MI 100 anak 500 799 159.8 15 15
- WUS ( Pondok Pesantren ) 100 orang 500 292 58.4 15 8.8
2.2. Cakupan Vitamin A
a. Bayi 80% Bayi 663 730 110 20 20
b. Anak (A1) 80% Anak 2710 3173 117
c. Anak (A2) 80% Anak 2710 2979 110 25 25
d. Ibu Nifas 80% Bufas 670 834 124.5 15 15
2.3.. Pemberian MP-ASI pada bayi < gizi dari GAKIN
- Jumlah bayi Gakin < gizi ada bayi gakin 17
- Jumlah bayi mendapat MP-ASI 100% bayi gakin 17 100 50 50
2.4. Gizi buruk dengan perawatan
- Jumlah Balita Gizi Buruk ada balita 8
- Jumlah Gizi Buruk dengan perawatan 100% 8 8 25 25
- Jumlah Gizi Buruk yang drop out 2
- Jumlah Balita Gizi Buruk yang meninggal (<30%)
2.5. Pemberian PMT pada Ibu Hamil KEK dari Gakin
- Jumlah Bumil KEK (LILA < 23,5%)
- Jumlah Bumil KEK yang mendapat PMT
3 Penyelenggaraan Penyelidikan Epidemiologi & Penanggulangan KLB Gizi Buruk
3.1. Kecamatan bebas rawan gizi :
- Jumlah Balita KEP total (PSG) < 15 % 579 166 348 125 125
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
3.2. Desa / Kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam
a. Jumlah balita Gizi Buruk Balita
b. Jumlah desa / kelurahan mengalami KLB Gizi Buruk Jum. Desa
c. Jumlah kasus Gizi Buruk yang ditangani < 24 jam 100% balita 8 8 100 75 75
4 Penyuluhan Perilaku Sehat
a. Bayi mendapat ASI Eksklusif
- Jumlah Bayi bayi 829
- Jumlah Bayi dengan ASI Eksklusif 65% bayi 539 199 36.9 100 36.9
b. Desa dengan konsumsi Garam beriodium
- Jumlah murid klas IV - V yang diperiksa Anak 105 105
- Jumlah murid yg membawa garam beriodium (Desa Baik = 20 anak SNI) 21 anak / SD 5 2 40 100 40
5 Peningkatan Mutu Pelayanan
5.1. Tingkat kepatuhan petugas terhadap prosedur pelayanan KEP / Anemia % 60% 75 45
5.2. Tingkat kelengkapan alat dalam pelayanan KEP / Anemia % 75% 75 56.25

PENCAPAIAN UPAYA PERBAIKAN GIZI (h) 1000 h

PROPORSI UPAYA PERBAIKAN GIZI 800 770.85
KINERJA UPAYA PERBAIKAN GIZI=h/1000xProporsi program 616.68
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
IV KESEHATAN IBU DAN ANAK
a Kesehatan Maternal
1 Jumlah K 1 Bumil 912 937 102,74 40 40
2 Jumlah K 4 (1-1-2) Bumil 821 607 73,9 100 73,9
3 Jml Persalinan tenaga Kesehatan murni Bulin 803 786 97,8 140 13,69
4 Jml Ibu Nifas memeperoleh pelayanan standart (0 s/d 42 hari) Bufas
- Vit. A dosis tinggi
- Yodium
5 Jml Kematian Maternal yg diaudit Orang 1 1 100 80 80
6 Angka kesinambungan pelayanan standart dan % 100 100
pertolongan oleh Nakes (PN/K4 x 100%) 129,48
b Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra sekolah
1 Jml KN 2 Neonatus 803 845 105,2 120 12,6
2 Jml kematian Perinatal yang diaudit Neonatus 80
3 Jml yg dideteksi dan stimulasi tumbuh kembangnya Anak 100
- Bayi = 702 bayi 829 702 84,68
- Anak Balita = 3404 Anak 5450 3404 62,45
- Anak Pra sekolah = Anak
c Peningkatan Mutu Pelayanan
1 Tingkat kelengkapan administrasi untuk pelayanan KIA % 100 100 70
2 Tingkat kelengkapan alat untuk pelayanan KIA % 100 100 80

PENCAPAIAN KESEHATAN IBU DAN ANAK (h) 100 h

PROPORSI KESEHATAN IBU DAN ANAK 1300
KINERJA KESEHATAN IBU DAN ANAK=h/1000XPorporsi program 649,571 499,67
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
V KELUARGA BERENCANA
a Pelayanan pada akseptor
1 Jml Akseptor baru semua metode Akseptor 1140 989 86,75 400 347
-Jml Akseptor baru MKJP = 761.. akseptor
-Jml Akseptor baru non MKJP = 228. akseptor
2 Jml Akseptor aktif semua metode yg memperoleh pengayoman medis Akseptor 3211 3191 99,37 200 198,74
-Jml Akseptor aktif MKJP diperiksa = 2058 akseptor
-Jml Akseptor aktif non MKJP diperiksa = 1133 akseptor
3 Jumlah kasus kegagalan semua metode yg ditangani Orang - 60
4 Jml kasus efek samping semua metode yg ditangani Orang 574 394 68,64 60 41,18
5 Jml kasus komplikasi semua metode yang ditangani Orang - 80

b Peningkatan Mutu Pelayanan

1 Tingkat kelengkapan administrasi untuk Keluarga Berencana % 100 80 80 100 80
2 Tingkat kelengkapan alat untuk Keluarga Berencana % 100 70 80 100 70

PENCAPAIAN KELUARGA BERENCANA (h) 1000

PROPORSI KELUARGA BERENCANA 500 736,92
KINERJA KELUARGA BERENCANA =h/1000XProporsi program 368,46

VI PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

a Pelayanan imunisasi
1 DPT-1 % bayi 100 779 94 20 19.2
2 HB-3 % bayi 80 - - 20 3.23
3 Campak % bayi 80 889 108 30 28.5
4 Polio 4 Bayi 871 105 30 28.2
5 DT pada murid SD / MI kelas 1 1091 % murid 90 1091 100 20 20
6 TT pada murid SD / MI kelas II s/d III 2007 % murid 90 2007 100 20 20
7 Angka kesinambungan pelayanan imunisasi bayi (P4/DPT1) x 100% % 112 40 40
8 Tingkat kepatuhan provider terhadap prosedur pelayanan per jenis imunisasi % 100 100 25 25
9 Tingkat kelengkapan prasarana medis % 100 100 25 25
b Pengamatan epidemiologi
1 Sensus harian penyakit potensial wabah hari 360 360 100 35 35
2 Grafik minimum - makimum mingguan penyakit potensial wabah kali 9 9 100 35 35
3 Monitoring mingguan penyakit potensial wabah kali 52 52 100 35 35
4 Tindak lanjut penanggulangan KLB (PE) kali 100 100 100 70 70
5 Pemantauan wilayah setempat kali 1 1 50 50
-Imunisasi = 4 kali
-KIA = kali
-Gizi = kali
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
c pemberantasan penyakit
1 Diare
a Jml kasus diare yang ditemukan 1907 % 0 2790 1,25 25 25
b Jml kasus diare yang meninggal % 100 25
2 ISPA
-Jml kasus pnemonia Balita yg ditemukan = anak
-Jml kasus pnemonia Balita yg meninggal = anak
a Tingkat kepatuhan Provider terhadap prosedur pelayanan ISPA 100% 100 100 1 25 25
b Tingkat kelengkapan alat pelayanan ISPA 25
3 Demam Berdarah Dengue (DBD)
a Jml rumah yg dilakukan pemeriksaan jentik berkala (PJB) rumah 60
b Jml Fooging yg dilakukan (dibanding kasus DBD) kali 35
c Tingkat kepatuhan provider terhadap prosedur pelayanan DBD 100% 100 100 1 25 25
d Tingkat kelengkapan alat pelayanan DBD 100% 100 100 1 25 25
4 TB Paru
a Jml pengambilan & fiksasi sputum tersangka penderita (PJB) sputum 510 462 90,5 30 27.15
-Jml penderita baru BTA positif yg ditemukan76..orang
b Jml penderita baru BTA positif yg diobati dengan DOTS penderita 36 57 158 30 37.5
c Jml penderita baru BTA positif yg konversi penderita 64 100 30 30
d Tingkat kelangsungan pengobatan TB paru penderita 30
e Tingkat kepatuhan provider terhadap prosedur pelayanan TB paru 100% 100 1 25 25
f Tingkat kelengkapan alat pelayanan TB paru 100% 100 1 25 25
5. Kusta
a. Jumlah penderita kusta ditemukan penderita 21 4,34 20 20
b. Jumlah penderita kusta Baru anak penderita 2 9,52 20 20
c. Jumlah penderita kusta Baru Cacat II penderita 8 38,9 20 20
d. Jumlah penderita kusta Baru type MB penderita 19 4 20 20
e. Tingkat kepatuhan provider terhadap prosedur pelayanan kusta % 100 25 25
f. Tingkat kelengkapan alat pelayanan kusta % 100 25 25
PENCAPAIAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR (h) 1000 h
PROPORSI PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 808.78
KINERJA PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR=h/100XProporsi Program 808,78
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
VII PENGOBATAN
1 Kunjungan rawat jalan
a. Jml Kunjungan kasus baru (target 54% x jml pdd) kunjungan 25889 29724 114,8 80 91,8
b. Jml Kunjungan kasus lama : 8174 kunjungan
c. Visit rate (target 130%) % 71,4 71,4 100 71,4
d. Contact rate % 130 152,8 117,5 100 117,5
e. Jumlah Penderita yang dilayani Dokter Umum ( 60% kunjungan ) 29724 % 19989 25454
f. Jumlah Pemeriksaan Gigi yang dilayani Dokter Gigi ( 60% kunjungan gigi ) 3761.% 1647 2257

2 Pemeriksaan laboratorium Puskesmas

2.1. Pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Darah rutin (target =20% x Kasus baru) specimen 5944 3348 56,32 70 39,42
b. Urine rutin (target =10% x Kasus baru) specimen 12972 1976 66,5 50 36
c. Feces ( termasuk telur cacing (target =5%X Kasus baru) specimen 50
2.2. Jml Pemeriksaan specement lain-lain
- di periksa di Puskesmas specimen 1847 30 30
- di rujuk specimen 252 20 20
3 Penanganan kasus Gawat Darurat
Jumlah kasus GD yg de temukan = 612 kasus
1 Jml kasus GD yg di tangani di puskesmas (target 34%) % kasus 34 555 100 200 200
2 Jml kasus GD yg di rujuk ke RS kasus 57 100 100 100
a. Maternal = 1 kasus
b. Neo natal = .kasus
c. Bayi =..kasus
d. Anak balita =..kasus
e. Kasus Kecelakaan Lalu Lintas = 34 kasus
f. Penyakit KLB =..kasus
g. Lain- lain = 22 kasus
Target 60%
4 Peningkatan mutu pelayanan
1 Tingkat kepatuhan petugas terhadap prosedur pelayanan pengobatan % 100 80 80 100 80
2 Tingkat kelengkapan alat dalam pelayanan pengobatan % 100 80 80 100 80
PENCAPAIAN UPAYA PENGOBATAN (h) 1000 h
PROPORSI PENGOBATAN 800 840.6
KINERJA PENGOBATAN = h/1000 x Proporsi program 672.48
 B. MANAJEMEN PUSKESMAS

TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
I Manajemen Operasional

1 Menyusun Rencana Kegiatan Puskesmas (POA)

a. Membentuk tim penyusun POA (SK Kepala Puskesmas) tim 1x 1 100 100 100
b. Melaksanakan rapat penyusunan POA (ada notulen) kegiatan 1x 1 100 50 50
c. Mengumpulkan data umum dan lingkungan ( bukti: data penduduk, vital statistik,
sarana pendidikan, sarana kesehatan, lingkungan) kegiatan 1x 1 100 100
d. Mengumpulkan data pencapaian kegiatan tahun sebelumnya
( bukti : data seluruh program ) program 18 18 100 100 100
e. Menyusun rencana kegiatan bulanan (dokumen) program 18 18 100 150 150
2 Memantau proses pelaksanaan dan hasil kegiatan Puskesmas
a. Menyelenggarakan pertemuan lokakarya Mini bulanan Puskesmas
( ada notulen ) kali 12 x 12 100 100 100
b. Menyelenggarakan pertemuan lokakarya Mini 3 bulanan lintas sektor
( ada notulen ) kali 4x 4 100 100 100

3 Evaluasi hasil kegiatan Puskesmas

a. Penampilan data hasil pencapaian kegiatan bulanan program 18 18 100 150 150
b. Pencapaian hasil retribusi pelayanan kesehatan rupiah 46681500 100 150 150

PENCAPAIAN MANAJEMEN OPERASIONAL (h) 1000 h

PROPORSI MANAJEMEN OPERASIONAL 1200 1000
KINERJA MANAJEMEN OPERSIONAL = h/1000 x proporsi program 1200
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
II Manajemen sumber daya
1. Manajemen Peralatan (medik / non medik) % 100 225 250 225
a. Kartu inventaris peralatan di semua ruangan kartu ada v
b. Meng-Update Daftar inventaris alat (A1) kali ada v
c. Membuat laporan inventaris alat sekaligus permintaan alat (A2) laporan ada v
d. Menyusun rencana kebutuhan alat notulen ada v
e. Mengajukan kebutuhan alat usulan ada v
f. Membuat daftar mutasi alat Puskesmas data ada v
g. Membuat berita acara penghapusan ( bila ada ) BA ada v
2. Manajemen Obat / Bahan di Puskesmas 225
2.1. Membuat Inventaris Obat
a. Tersedianya LPLPO set 100 5 5
b. Tersedianya kartu stok obat yang sesuai dengan jumlah obat kartu 100 5 5
c. Lemari / rak obat buah 100 5 5
d. Lemari Narkotika buah 100 5
e. Palet buah 100 5 5
2.2. Membuat inventaris bahan administrasi
a. Resep, etiket dan buku kunjungan resep resep 100 10 10
b. Buku catatan harian pemakaian obat apotik buku 100 10 10
c. Buku rekapitulasi penerimaan / pemakaian obat apotik buku 100 10 10
d. Buku rekapitulasi penerimaan / pemakaian obat apotik buku 100 10 10
e. Laporan Narkotik / Psikotropika laporan 100 5 5
f. Laporan JPS, Askes, PDPSBK laporan 100 5 5
g. Laporan permintaan / pemakaian Obat pustu, Polindes & rawat inap laporan 100 5 5
2.3. Menghitung sisa dan kebutuhan obat / bahan
a. Ketelitian LPLPO (ke GFK) Penerimaan Ya 80 5 4
b. Ketelitian LPLPO ( ke Pustu ) istribusi Ya 80 5 4
2.4. Menghitung kebutuhan obat / bahan
a. Tepat waktu Ya 100 5 5
b. Sesuai kebutuhan Ya 100 5 5
2.5. Kebenaran stok kartu obaobatan
a. Nama Obat Ya 100 5 5
b. Kemasan Ya 100 5 5
c. Jenis / Sediaan Ya 100 5 5
d. No..., Tgl, Penerimaan, Pengeluaran, Sisa dan Ketr (ED) Ya 80 5 4
2.6. Indikator Pengelolaan Obat
a. Kesesuaian item obat yang tersedia dengan DOEN persen 100 84,18 10 8
b. Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit persen 100 100 10 10
c. Tingkat ketersediaan obat aman persen 100 80 10 8
d. Ketepatan permintaan obat persen 100 93,82 10 9
 e. Prosentase dan nilai obat kadaluarsa persen 0 0,51 5 1
f. Prosentase dan nilai obat rusak persen 0 0,5 5 1
g. Prosentase rata-rata bobot dari variasi persediaan persen 0 14,18 10 1
h. Rata-rata waktu kekosongan obat Ya 0 0 10 10

TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
i. Prosentase penggunaan antibiotik pada diare persen 0 87,36 5 4
j. Prosentase penggunaan antibiotik pada ISPA persen 0 55,85 5 3
k. Prosentase penggunaan injeksi persen 0 3,26 5 1
l. Polifarmasi persen 0 1,51 5 1
m. Prosentase penggunaan obat rasional persen 0 33,81 5 2
n. Prosentase obat yang tidak diresepkan persen 0 1,02 5 1
2.7. Kebenaran kartu stok vaksin
a. Nama Obat Ya 100 5 5
b. Kemasan Ya 100 5 5
c. Jenis / Sediaan Ya 100 5 5
d. No..., Tgl, Penerimaan, Pengeluaran, Sisa dan Ketr (ED) Ya 100 5 5
2.8. Kebenaran kartu suhu vaksin
a. Grafik suhu di kartu Ya 100 5 5
b. Lihat termometer di kulkas Ya 100 5 5
3 Manajemen Keuangan di Puskesmas
a. Pembantu kasir pembayar uang
1. Adanya buku kas umum (bend 10) yang ditandatangani kepala puskesmas tiap bulan 25 25
2. Adanya buku kas bantu perkode rekening (bend 12) 20 20
3. Adanya bend 25 20 20
4. Adanya buku LKK (Laporan Keadaan Kas) 20 20
5. Adanya buku bend 15 (pajak) 20 20
6. Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali kali 4 20 20
b. Pembantu kasir penerima uang
1. Adanya buku kas umum (bend 10) yang ditandatangani kepala puskesmas tiap bulan 20 20
2. Adanya buku bend 16 ( buku penerimaan perjenis ) 20 20
3. Adanya buku bend 26 ( buku penerimaan harian ) 20 20
4. Bukti / tanda setoran 10 10
5. Laporan persediaan benda berharga (DPD II 74) 10 10
6. Laporan pemungutan dan penyetoran koordinator pemungut 20 20
7. Laporan harian penerimaan (DPD II 62) 15 15
8. Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali kali 4 10 10

4 Manajemen Tenaga di Puskesmas

a. Membuat daftar urut kepangkatan (DUK) dan nominatif pegawai tabel 50 50
b. Membuat monitoring buku penjagaan mutasi kepegawaian buku 40 40
c. Membuat buku catatan pembinaan kepegawaian buku 40 40
d. Tersedianya file kepegawaian yang lengkap bendel 30 30
e. Membuat uraian tugas pegawai dan ugas harian daftar 40 40
 f. Membuat catatan inventarisasi administrasi kepegawaian arsip 50 50
PENCAPAIAN MANAJEMEN SUMBER DAYA (h) 1000 h
PROPORSI MANAJEMEN SUMBER DAYA 800 933
KINERJA MANAJEMEN SUMBER DAYA = h/1000 x proporsi program 746.4

TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
III. P2M
1 Upaya pencegahan & penanggulangan Malaria
a. ABER ( Annual Blood Examine Rate ) 200
b. Jumlah penderita diberi pengobatan malaria penderita 200
Jumlah follow Up pengobatan TL 400
Angka Kesakitan malaria ( Annual Parasit Insidens ) % h
CFR ( Case Fatality ) . %

2 Peningkatan mutu pelayanan

a tigkat kepatihan provider terhadap prosedur pelayanan malaria
b tingkat kelengkapan alat untuk pelayanan malaria
PENCAPAIAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR (h)
PROPORSI PEMBERANTSAN PENYAKIT MENULAR = H/1000 X proporsi program

2 Peningkatan mutu pelayanan

a tingkat kepatihan provider terhadap prosedur pelayanan malaria % 100 100
b tingkat kelengkapan alat untuk pelayanan malaria % 100 100
PENCAPAIAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR (h) 1000
PROPORSI PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 50
KINERJA PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR = H/1000 X proporsi program
XVI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
1 Tingkat Pengetahuan Provider
a Penatalaksanaan pemeriksaan ANC % 100 25
b Penatalaksanaan pelayanan Immunisasi % 100 25
c Penatalaksanaan pelayanan Diare % 100 25
d Penatalaksanaan pelayanan batuk dan kesulitan bernapas % 100 25
e penatalaksanaan DBD % 100 25
f Penatalaksanaan Malaria % 100 25
g Pelayanan kesehatan bayi % 100 25
h Pelayanan Balita kurang energi kronis / anemia % 100 25
I Pelayanan Kontrasepsi % 100 25
j Pelayanan Kesehatan gigi mulut % 100 25

2 Tingkat Kepuasan Petugas

a Fasilitas kerja % 100 50
b Hubungan dengan atasan % 100 50
c Hubungan dengan teman sekerja % 100 50
d Tugas yang dibebankan % 100 50
e Hasil yang dicapai % 100 50
 B. PROGRAM PENGEMBANGAN / INOVATIF

TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
I Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah Dan Remaja
1 Jml murid yg dilakukan penjaringan kesehatannya 80%
a murid kelas 1 SD/MI murid 850 955 112.35 100 112.35
b murid kelas 1 SLTP/MTs murid 362 393 108.56 150 162.85
c murid kelas 1 SLTA/MA murid 295 350 118.64 200 237.29
2 Frekwensi pembinaan kesehatan di sekolah 7x
a di SD/MI 4 kali kali 154 195 126.62 100 126.62
b di SLTP/MTs 2 kali kali 42 80 190.48 100 190.48
c di SMU/MA 1 kali kali 28 42 150 100 150
3 Frekwensi penyuluhan KRR 4x
a di sekolah kali 148 217 146.62 50 73.31
b di luar sekolah kali 12 27 225 100 225
4 Jumlah konseling remaja kali 0 0 0 100 0

PENCAPAIAN UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH & REMAJA (h) 1000 127,79
PROPORSI UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH & REMAJA 200
KINERJA UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH & REMAJA=h/1000XProporsi program 255.58
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
II Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Upaya Pembinaan/Pengembangan Kesehatan Gigi
a Frekwensi Penyuluhan Kesehatan Gigi di Murid TK kali 20 20 100 100 100
b frekwensi Penyuluhan Kesehatan Gigi di Murid SD/MI kali 40 40 100 150 150
2 Pelayanan Kesehatan Gigi
a Jumlah Perawatan Gigi yang ditangani
- Jumlah bumil yang dirawat orang 364 140 38 50 19
- Jumlah Apras yang dirawat anak 317 505 159 50 79.5
- Jumlah murid SD/MI yg mendapat pelayanan kesehatan gigi murid 1593 1624 102 50 51
- Jumlah masyarakat umum yg dilayani di Puskesmas orang 1932 3116 161 50 80.5
- Jumlah balita yang dilayani kesehatan giginya di Posyandu balita 839 1432 170 50 85
Jumlah bumil yang dilayani kesehatan giginya di Posyandu orang 396 403 101 50 50.5
b Jumlah masyarakat umum yg mendapat pelayanan kes. gigi di Posyandu orang 3501 3976 113 150 169.5
c Rasio gigi tetap yg ditambal terhadap gigi yg dicabut % 100 57 57 100 57
- Jumlah tumpatan gigi tetap .
- Jumlah Pencabutan gigi tetap .
3 Peningkatan Mutu Pelayanan
a Tingkat kelengkapan sarana administrasi untuk pelayanan gigi % 100 100 100 100 100
b Tingkat kelengkapan alat untuk pelayanan gigi % 100 100 100 100 100
PENCAPAIAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT (h) 1000 h
PROPORSI UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT 200 1042
KINERJA UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT = h/1000XProporsi program 208.4
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
III P2M
1 Upaya Pencegahan & Penanggulanagn Malaria
a ABER (Annual Blood Examine Rate) 200
b Jumlah Penderita diberi pengobatan malaria penderita 200
c Jumlah Follow Up pengobatan TL 400
Angka kesakitan malaria (Annual Parasit Insidens) . %
CFR (Case Fatality Rate)
2 Peningkatan mutu Pelayanan
1 Tingkat Kepatuhan Provider terhadap prosedur pelayanan malaria % 100 100
2 Tingkat kelengkapan alat untuk pelayanan % 100 100
PENCAPAIAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR(h) 1000 h
PROPORSI PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 50
KINERJA PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR = h/1000 x Proporsi program
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
IV SPM GIZI
1 Cakupan Kapsul Iodium
a. Ibu Hamil 80 % bumil 730 936 128.2 50 50
b. Ibu Nifas 80 % bufas 678 834 123 50 50
c. WUS WUS 7233 100 150 150
d. Bayi Ketr : Jumlah kapsul dibagi Bayi 829 836
e. Balita Jumlah kapsul diterima Balita 2998
f. Anak Sekolah Anak 5861
2 Pemantauan pola konsumsi terhadap 20 KK ( per desa 8x ) 8 100 250 250
a. Frekuensi makan : ........................................ KK ( desa )
b. Jenis bahan makan : ....................................... KK ( desa )
c. Jumlah yang dimakan : ....................................... KK ( desa )
3 Pelayanan POZI dan frekuensi laporan :
a. Ibu Hamil
- K1 80 % bumil 730 936 128.2 30/75 30
- K2 81 % bumil 730 1015 139 20/50 20
- K3 82 % bumil 730 909 124.5 20/50 20
- K4 83 % bumil 730 618 84.7 30/75 25.41
b. Balita BGM
- Jumlah Balita BGM Blaita 112
- Jumlah Kunjungan dengan pelayanan profesional 100 % balita 112 100 150/250 150
c. Penyakit Degeneratif
- Diabetes Mellitus 100% kasus 21 50 50
- Hipertensi 100% kasus 57 50 50
- Rendah Kalori 100% kasus 50
- Asam Urat 100% kasus 50
d. Penyakit Infeksi, dll
- Lambung ( diare, Thypoid, dll ) 100% kasus 113 50 50
PENCAPAIAN UPAYA PERBAIKAN GIZI (h) 1000 h
PROPORSI UPAYA PERBAIAKAN GIZI 100 895.4
KINERJA UPAYA PERBAIKAN GIZI = h/1000 X PROPORSI PROGRAM 89.541
KINERJA UPAYA PERBAIKAN GIZI = h/1000XProporsi program 89.541
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
V Upaya Penyehatan Lingkungan
a Upaya Pengawasan kualitas lingkungan
1 Klinik sanitasi
- Jumlah Klien dan pasien yg berkunjung ke klinik sanitasi orang 4 4 100 150 150
- Jumlah di tindak lanjuti kunjungan lapangan rumah/LS 4 4 100 150 150
2 Pengambilan dan pemeriksaan sampel
- Jumlah sampel air limbah yg di kirim ke LABKESDA/BTKL Sarana 50
Jumlah memenuhi syarat =..sampel
- Jumlah kegiatan pengambilan sampel udara Lokasi 50
Jumlah memenuhi syarat =..sampel
- Jumlah pengambilan dan pemeriksaan sampel tanah (telur cacing) Sampel 50
Jumlah memenuhi syarat =..sampel
- Jumlah pengambilan dan pemeriksaan sampel darah untuk pemeriksaan Cholinesteras Orang 50
- Jumlah terpapar/keracunan Ringan..orang
Sedang. orang
Berat. orang
b Upaya Perbaikan Kualitas Kesehatan Lingkungan
1 Desa Percontohan
- Jumlah Desa percontohan Kesehatan Lingkungan
Dana Bergulir, Jumlah dana awal Rp. 10.000.000 desa 1 1 100 100 100
Jumlah dana sekarang Rp.
2 Pembinaan HIPPAM 2
- Frekwensi penyuluhan HIPPAM/POKMAIR kali 2 2 100 50 50
Jumlah HIPPAM : 2 HIPPAM
Jumlah kagiatan penyuluhan : 2 kegiatan

c Pengendalian Vektor
1 Kepadatan lalat
- Jumlah kegiatan pengukuran kepadatan lalat TPS/TPA 50
Jumlah di tindak lanjuti dengan penyuluhan/penyempreotan kegiatan 50
2 Kepadatan nyamuk Aides Eigepti
- Jumlah Lokasi Perindukan nyamuk di awasi lokasi
House indek :
- Jumlah rumah yg diabatisasi rumah 242 50
- Jumlah kegiatan gerakan masal 3 M ( Menguras , Menutup, dan Mengubur ) kegiatan 24 24 50
- Jumlah kegiatan foging di daerah perindukan nyamuk kegiatan 4x 50
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
SATUAN JUMLAH n %
3) Kepadatan Nymuk Anopeles
- Pemantauan kepadatan nyamuk lokasi 50
Monbiten rasio : gigitan/orang/jam
- Jumlah di tindak lanjuti lokasi 50
Jumlah Larvaciding : Tempat
Jumlah Beological Kontrol : ..Tempat
Penyemprotan nyamuk : Tempat
PENCAPAIAN UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN (h) 1000 h
PROPORSI UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN 50
KINERJA UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN =h/1000 x Proporsi Program

NO VARIABEL TARGET REALISASI BOBOT NILAI

SATUAN JUMLAH n %
VI. Upaya pelayanan Rawat inap di Puskesmas dengan TT*
1 Orang - Hari rawat setahun penderita 677 2631 388.6 150 582.9
2 Jumlah hari perawatan hari 7493 6660 84.37 100 84.37
3 Jumlah tempat tidur buah 24 24 100 150 150
4 BOR % 60 76.02 126.7 150 190.05
5 Hari rawat rata-rata ( ALOS ) hari 3 2.53 84.33 200 168.66
6 Kematian kasus diare setelah dirawat > 24 jam (Nilai Negatif) kasus - - - 150 -
7 Jumlah kasus diare yg dirawat kasus 2768 726 26.23 100 26.23
8 Jumlah penderita yang keluar orang 2631 2620 99.58 100 99.58
9 Jumlah kasus pnemonia ditangani sendiri khusus Puskesmas TT kasus - - - 200 -
PENCAPAIAN UPAYA PELAYANAN RAWAT INAP DI PUSKESMAS DG TT (h) 1000 h
PROPORSI UPAYA PELAYANAN RAWAT INAP DI PUSKESMAS DG TT 200 1301.79
KINERJA UPAYA PELAY. RAWAT INAP DI PUSK DENGAN TT = h/1000 x proporsi program 260.35
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
VII Laboratorium
Golongan darah specimen 188 100 150 150
BTA, untuk kusta specimen - 100 150
VDRL specimen - 150
Gula Darah specimen 146 100 150 150
Pemeriksaan Trombosit pada kasus tersangka DBD specimen 95 100 150 150
Pemeriksaan PCV/hematokrit pada kasus tersangka DBD specimen 252 100 150 150
Jumlah sampel yang dirujuk specimen - 100 100
PENCAPAIAN LABORATORIUM (h) 1000 h
PROPORSI LABORATORIUM 50 900
KINERJA LABORATORIUM = h/1000 x proposi program 45

TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
VIII Upaya Kesehatan Usia lanjut
1 Jumlah Kelompok Usia Lanjut yg dibina sesuai standart kelompok 5 5 100 350 350
2 Frekwensi pembinaan kelompok USILA kali 12 12 100 350 350
3 Jumlah Kelompok Usia Lanjut yg dibina sesuai standart 0rang 4717 3068 100 300 300
PENCAPAIAN UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT ( h ) 1000 1000
PROPORSI UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 100
KINERJA UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT=h/1000 X proporsi program 1000/1000 x 100 = 100 %

NO VARIABEL TARGET REALISASI BOBOT NILAI

SATUAN JUMLAH n %
IX Upaya Kesehatan Olah Raga
pemeriksaan kesegaran jasmani yang dilakukan orang 21 100 1000 1000
pada murid SD . Orang
pada murid SLTP orang
pada murid SLTA orang
pada masyarakat lainnya . Orang
PENCAPAIAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA ( h ) 1000 h
PROPORSI UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 50
KINERJA UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA = h/1000 x proporsi program 50
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
X PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM KEMANDIRIAN HIDUP SEHAT
a. Bina Kesehatan Tradisional
1. Jumlah BATRA yang dibina orang 47 47 100 50 50
2. Jumlah kelompok BATTRA yang dibina Kelompok 6 1 16.66 50 8.33
3. Frekuensi pembinaan BATTRA perorangan Kali 2 2 100 80 80
4. Frekuensi pembinaan BATTRA kelompok Kali 6 6 100 80 80
b. JPK - GAKIN
1. Jumlah sasaran GAKIN 9653 kk 9653 3616 37,46 70 26,22
2. Jumlah GAKIN yang memiliki kartu sehat 3616 kk 3616 589 16,28 80 13,02
3. Jumlah GAKIN berkunjung ke Puskesmas kunjungan 9653 2357 24,42 70 17,09
4. Jumlah kunjungan anggota GAKIN ke Puskesmas
c. JPKM / Dana Sehat
Pola Pendekatan Dana Sehat / JPKM Mandiri
1. Dana Sehat Pola Posyandu unit 50
2. Dana Sehat Pola KUD unit 50
3. Dana Sehat Pola UKS unit 50
4. Dana Sehat Pola UKK unit 50
5. Dana Sehat Pola PT unit 50
6. Dana Sehat Pola lain ( JPS ) unit 1 58 100 30 30
d. Strata Dana Sehat
1. Dana Sehat Pratama 30% P = 14496 % penduduk 30 9653 66,59 70 46,61
2. Dana Sehat Madya % penduduk 80
3. Dana Sehat Purnama % penduduk 90
PENCAPAIAN PEMBERDAYAAN MASY. DLM KEMANDIRIAN HIDUP SEHAT ( h ) 1000 h
PROPORSI PEMBERDAYAAN MASY. DALAM KEMANDIRIAN HIDUP SEHAT 300 351,27
KINERJA PEMBERDAYAAN MASY. DALAM KEMANDIRIAN HIDUP SEHAT = h/1000 x proporsi program 105,38
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
XI Pemeriksaan penunjang
1 Pemeriksaan USG kali 250
2 Pemerksaan Radiologis kali 251
3 Pemeriksaan EKG kali 252
4 Pemeriksaan lainnya kali 253
PENCAPAIAN PEMERIKSAAN PENUNJANG (h) 1000 h
PROPORSI PEMERIKSAAN PENUNJANG 50
KINERJA PEMERIKSAAN PENUNJANG = h/1000 x proporsi program

TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
XII UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Frekuensi penyuluhan UKK yang dilakukan : kali 2 - - 500
a. Pada kelompok pengusaha kelompok
b. Pada kelompok pekerja .. Kelompok
2 Jumlah kader yang diberi pelatihan ketrampilan P3K orang 500
PENCAPAIAN UPAYA KESEHATAN KERJA (h) 1000 h
PROPORSI UPAYA KESEHATAN KERJA 100
KINERJA UPAYA KESEHATAN KERJA = h/1000 x proporsi program

TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
XIII Upaya Kesehatan Jiwa / Mental 2 kali
- Jumlah kasus mental yang ditemukan .. Kasus 1247 36.2 181
- Jumlah kasus mental yang dirujuk .. Kasus 1 1
1. Jumlah kasus mental yang ditangani puskesmas orang 3444 1247 36.2 500 181
2. Frekuensi penyuluhan kesehatan mental (NAPZA dll) kali 4 8 125 500 625
PENCAPAIAN UPAYA KESEHATAN JIWA / MENTAL (h) 1000 h
PROPORSI UPAYA KESEHATAN JIWA / MENTAL 100 806
KINERJA UPAYA KESEHATAN JIWA / MENTAL = h/1000 x proporsi program 80.6
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
XIV Upaya Kesehatan Indera
1. Upaya pencegahan kebutaan
a Jumlah orang yang diperiksa maatanya (Visus, katarak) orang 43 100 200 200
b Frekuensi penyuluhan operasi katarak kali 4 4 100 400 400

2 Upaya Pencegahan Gangguan pendengaran

Jumlah orang yang diperiksa kesehatan telinga orang 293 100 200 200

3 Peningkatan mutu pelayanan

a. Tingkat kelengkapan sarana administrasi % 100 80 100 80
Tingkat kelengkapan alat untuk pelayanan mata % 100 75 100 75

PENCAPAIAN UPAYA KESEHATAN INDERA ( h ) 1000 h

PROPORSI UPAYA KESEHATAN INDERA 50 955
KINERJA UPAYA KESEHATAN INDERA = h/1000 x proporsi program 47.75

TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
XV Upaya Kesehatan Matra
1 Jumlah calon jemaah haji yang diperiksa orang 42 42 100 300 300
2 Jumlah haji yang dilacak orang 42 30 0.71 400 284
3 Jumlah calon transmigrasi / transmigran yang diperiksa orang - - 300 -
PENCAPAIAN UPAYA KESEHATAN MATRA ( h ) 1000 h
PROPORSI UPAYA KESEHATAN MATRA 100 700
KINERJA UPAYA KESEHATAN MATRA = h / 1000 x Proporsi program
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
XVI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
1 Tingkat Pengetahuan Provider
a penatalaksanaan pemeriksaan ANC % 100 95 0.95 25
b Penatalaksanaan Pelayanan Imunisasi % 100 95 0.95 25
c Penatalaksanaan Pelayanan Diare % 100 25
d Penatalaksanaan pelayanan batuk dan kesulitan barnapas % 100 25
e penatalaksanaan DBD % 100 22 100 25 25
f Penatalaksanaan Malaria % 100 100 25
g Pelayanan kesehatan bayi % 100 25
h Pelayanan Balita kurang energi kronis / anemia % 100 25
I Pelayanan Kontrasepsi % 100 25
j Pelayanan Kesehatan gigi mulut % 100 25

2 Tingkat Kepuasaan Petugas

a Fasilitas Kerja % 100 50
b Hubungan dengan atasan % 100 50
c Hubungan dengan teman sekerja % 100 50
d Tugas yang dibebankan % 100 50
e Hasil yang dicapai % 100 50
 TARGET REALISASI
NO VARIABEL BOBOT NILAI
SATUAN JUMLAH n %
3 Pengetahuan Konsumen
a Penatalaksanaan pemeriksaan ANC % 100 25
b Penatalaksanaan pelayanan imunisasi % 100 25
c Penatalaksanaan pelayanan Diare % 100 25
d Penatalaksanaan pelayanan batuk dan kesulitan barnapas % 100 25
e Penatalaksanaan DBD % 100 25
f Penatalaksanaan Malaria % 100 25
g Pelayanan kesehatan bayi % 100 25
h Pelayanan Balita kurang energi kronis / anemia % 100 25
I Pelayanan Kontrasepsi % 100 25
j Pelayanan Kesehatan gigi mulut % 100 25

4 Tingkat Kepuasaan Konsumen

a Informasi % 100 50
b Fasilitas % 100 50
c Aksesibilitas % 100 50
d Keamanan Pelayanan % 100 50
e Kenyamanan % 100 50

PENCAPAIAN UPAYA PENINGKATAN MUTU YANKES ( h ) 100 h

PROPORSI UPAYA PENINGKATAN MUTU YANKES 350
KINERJA UPAYA PENINGKATAN MUTU YANKES = h / 1000 x proporsi progrm
 REKAPITULASI
LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

Puskesmas : Rambipuji
Kecamatan : Rambipuji
Kabupaten : Jember
Tahun : 2006
Jml. Penduduk :
Pustu / Pusling :
MACAM VARIABEL PROPORSI NILAI
PROGRAM
1. Promosi Kesehatan 900 710.08
2. Upaya Penyehatan Lingkungan 700 433.44
PROGRAM POKOK 3. Upaya Perbaikan Gizi 800 694.13
4. Kesehatan Ibu Dan Anak 1300 1021.41
5. Keluarga Berencana 500 428.4
6. Pemberantasan Penyakit Menular 1000 956.33
7. Pengobatan 800 672.48
SUB TOTAL K.pk
MANAJEMEN 1. Manajemen Operasional 1200 1200
2. Manajemen Sumber Daya 800
SUB TOTAL K.mj

MACAM VARIABEL PROPORSI NILAI

PROGRAM
1. Upaya Kesehatan Gigi Dan Mulut 200 199.84
2. Pemberantasan Penyakit Menular 50 -
3. Upaya Perbaikan Gizi 100 97.87
4. Upaya Penyehatan Lingkungan 50 28.33
5. Upaya Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas TT 200 201.86
6. Laboratorium 50 45
PROGRAM 7. Upaya Kesehatan Usila 100 103
INOVATIF 8. Upaya Kesehatan Olah Raga 50 50
9. Pemberdayaan Masy.dlm kemandirian hidup sehat 300 137.5
10. Pemeriksaan Penunjang 50 -
11. Upaya Kesehatan Kerja 50 -
12. Upaya Kesehatan Jiwa / Mental 100 83.15
13. Upaya Kesehatan Indera 50 50
14. Upaya Kesehatan Matra 100 70
15. Upaya Peningkatan Mutu Yankes 350 -
16. UKS 200 165.98
SUB TOTAL 10,000 K.in
V. PROGRAM KESEHATAN
a. PERBAIKAN GIZI
NO URAIAN 0 - 1 BL 12 - 36 BL 37 - 60 BL JUMLAH
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yang ada (S) 809 1933 1119 3861
b. Jumlah balita yang punya KMS (K) 809 1933 1119 3861
c. Jumlah balita yang ditimbang (D) 753 1688 979 3420
d. Jumlah balita yang naik BB (N) 544 1223 710 2477
2 Satus Gizi
a. Gizi Baik 672 1546 916 3134
b. Gizi Kurang Tingkat Ringan 53 69 52 174
c. BGM ( anak ) 28 73 11 112
* Tingkat Sedang
- Gakin 2 7 3 12
- Non Gakin 22 62 8 92
* Tingkat Buruk
- Gakin 3 2 - 5
- Non Gakin 1 2 - 3

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

3 Ibu Hamil / Nifas KEK
- Gakin 1 / -
- Non Gakin 16 ./ 1
4 Data GAKI
Jumlah Toko / Warung yang ada 415
a. Yang menjual garam beriodium 39
b. Campuran 368
c. Garan non beriodium 8
5 Sarana Gizi
5.1. Sarana
a. Jumlah Posyandu
b. Dacin 58
c. Sarung / Celana Timbang 20 ./ 58
d. Buku penanggulangan Gizi Buruk 5
e. Food Model 4
f. Poster
- KEP 43
- Vitamin A 60
- GAKI 63
5.2. Obat-obatan Gizi sisa ' 06 Terima keluar sisa ' 07
- Kapsul Iodium 1666 25000 24961 1705
- Tablet Fe - - 77970 -
- Sirup Fe 119 612 119 612
- Obat Cacing 498 4200 4696 -
- Vitamin A 100.000 IU - 1200 730 470
- Vitamin A 200.000 IU 397 16700 14645 2452
 REKAPITULASI
LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

Puskesmas : Rambipuji
Kecamatan : Rambipuji
Kabupaten : Jember
Tahun : 2007
Jml. Penduduk :
Pustu / Pusling :
MACAM VARIABEL PROPORSI
PROGRAM
1. Promosi Kesehatan 900
2. Upaya Penyehatan Lingkungan 700
PROGRAM POKOK 3. Upaya Perbaikan Gizi 800
4. Kesehatan Ibu Dan Anak 1300
5. Keluarga Berencana 500
6. Pemberantasan Penyakit Menular 1000
7. Pengobatan 800
SUB TOTAL
MANAJEMEN 1. Manajemen Operasional 1200
2. Manajemen Sumber Daya 800
SUB TOTAL

MACAM VARIABEL PROPORSI

PROGRAM
1. Upaya Kesehatan Gigi Dan Mulut 200
2. Pemberantasan Penyakit Menular 50
3. Upaya Perbaikan Gizi 100
4. Upaya Penyehatan Lingkungan 50
5. Upaya Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas TT 200
6. Laboratorium 50
PROGRAM 7. Upaya Kesehatan Usila 100
INOVATIF 8. Upaya Kesehatan Olah Raga 50
9. Pemberdayaan Masy.dlm kemandirian hidup sehat 300
10. Pemeriksaan Penunjang 50
11. Upaya Kesehatan Kerja 50
12. Upaya Kesehatan Jiwa / Mental 100
13. Upaya Kesehatan Indera 50
14. Upaya Kesehatan Matra 100
15. Upaya Peningkatan Mutu Yankes 350
16. UKS 200
SUB TOTAL 10,000
NILAI

682.63
587.286
616.68
649.571
368.46
956.33
672.48
K.pk
1200

K.mj

NILAI

199.84
-
97.87
28.33
201.86
45
103
50
137.5
-
-
83.15
50
70
-
165.98
K.in