DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT .

RSPAD GATOT SOEBROTO KONSULTASI

Kepada Yth. Nama :
CATATAN MEDIS
TS. dr. ............................................................................
Dengan hormat, No. RM :
INSTALASI GAWAT DARURAT
Kami konsulkan Pasien diatas dengan:
Tgl.Lahir : Laki-laki Perempuan
Mohon
Tgl : penanganan dan evaluasi lebih lanjut.
JamAtas kerjasamanya,
Kedatangan : kami ucapkan terima kasih.
Jam Pengkajian :
Dokter Pemeriksa : Perawat Pengkaji :
Hormat kami, Rujukan :

1. ANAMNESA

( dr. . )
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Lalu

b. Riwayat Alergi

c. Riwayat Pengobatan

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh : ......oC
Pernafasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm BB : . kg
IMT : ..... GCS: E.. M V
4. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya

1 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggangung Berat
gu 8 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi .

Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi : . Durasi .
Score Nyeri (0-10) :
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lainnya, sebutkan.....................
5. PEMERIKSAAN FISIK
Organ Normal Tidak Normal Keterangan
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Punggung
Genetalia
Ekstremitas

6. DIAGNOSA

7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

8. RENCANA KERJA

9. TERAPI / TINDAKAN

Rev.II/III/2014/RM-005/RJ
 PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Saya telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi oleh petugas mengenai .......................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

Keluarga Petugas

( . ) ( . )

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN
Di Ruang : ..
MRS Foto rontgen: ......... Laboratorium:lembar EKG lembar
Obat-obatan

Dipulangkan KIE Obat pulang Foto rontgen Laboratorium Kontrol Poliklinik

Pulang paksa KIE Tanda tangan pernyataan pulang paksa.

Meninggal Dinyatakan meninggal pkl. WIB

Minggat Dinyatakan minggat pkl. WIB Lapor Satpam Lapor Piket

Lapor Kepala Jaga Koordinator

Rev.II/III/2014/RM-005/RJ