INSTRUMEN PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR

1)
NO. PENDAFTARAN

N A M A (sesuai ijazah)

PROGRAM STUDI

STATUS PENDAFTARAN BARU PINDAHAN LANJUT

2)
KELAS BELAJAR PILIHAN REGULER NON-REGULER

JALUR SELEKSI SBMPTN MANDIRI

1) BAGI SELEKSI SBMPTN, TULISKAN NO. PENDAFTARAN SBMPTN.
BAGI YANG SELEKSI MANDIRI NO. PENDAFTARAN DIISI PANITIA

2) PILIHAN KELAS BELAJAR NON-REGULER HANYA UNTUK PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN (isi tanda yang sudah dilengkapi)

INSTRUMEN DATA CALON MAHASISWA (Form-1)

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA (Form-1a)

SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI (Form-1b)

(khusus Program Studi Desain Interior dan Desain Komunikasi Visual)

FOTOCOPY IJAZAH (telah dilegalisir)

PAS FOTO (colour 3 x 4 , 4 lembar)

FOTOCOPY KK dan KTP

BUKTI PEMBAYARAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN (melalui bank BNI)

No. Rekening : 551046662
Nama Rekening : BPN 037 ISI Dps

Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)

 Form-1

INSTRUMEN DATA CALON MAHASISWA

INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR

I. IDENTITAS PENDAFTAR

Nama (sesuai ijazah) :

No. KTP :
Tempat /Tgl Lahir (dd-mm-yyyy)
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Kode Pos :
Provinsi :
Kelamin : Laki Perempuan
Agama : Hindu Islam Budha Protestan Katholik
Telpon / HP : /
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda *)
E-mail :

1)
Alamat saat ini : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota : Kode Pos :
Provinsi :

Status Tempat : Milik Sendiri Kontrak/Sewa

Tempat tinggal Lainnya ____________________________________________________

Alamat Daerah Asal : Jln.

1)
(isi jika berbeda dgn
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota : Kode Pos :
Provinsi :
lampirkan fotocopy kartu identitas / KTP/KK

II. IDENTITAS SATUAN/JENJANG PENDIDIKAN

(yang digunakan untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa)

Nama Satuan Pendidikan :

Alamat Satuan Pendidikan : Jalan
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Tahun Lulus / Tgl Ijazah : /
Nomor Seri Ijazah :
*) coret yang tidak perlu
(lampirkan Fotocopy Ijazah)

Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)

III. IDENTITAS ORANG TUA

NAMA AYAH :
No. K T P :
< SMA SMA/sederajat D1/D2/D3 *)
Pendidikan :
D4/S1 *) S2 S3
NAMA IBU :
No. K T P :
< SMA SMA/sederajat D1/D2/D3 *)
Pendidikan :
D4/S1 *) S2 S3
Alamat Tinggal Ayah : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Kode Pos :
Provinsi

Status tempat tinggal :

Milik Sendiri Kontrak/Sewa
Lainnya ____________________________________________________
Alamat Tinggal Ibu : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/POS :
Provinsi :

Status tempat tinggal :

Milik Sendiri Kontrak/Sewa
Lainnya ____________________________________________________
Pekerjaan Ayah : Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI
(beri tanda yg sesuai) PNS BUMN Dokter Seniman
Lainnya _____________________________________________________
Pekerjaan Ibu : Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI
(beri tanda yg sesuai) PNS BUMN Dokter Seniman
Lainnya _____________________________________________________
Penghasilan rata-rata :
Ayah (Rp._____________________ Ibu (Rp. ___________________
setiap bulan
Alamat Daerah Asal Ayah : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Alamat Daerah Asal Ibu : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Status orang tua :
Ayah : Kandung tiri angkat Lainnya _________________
Ibu : Kandung tiri angkat Lainnya _________________
CATATAN :
1. Alamat tinggal ayah/ibu diisi keduanya apabila tempat tinggal berbeda
2. Alamat Daerah asal Ayah/Ibu diisi keduanya apabila asal berbeda

Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)

IV. IDENTITAS WALI
(diisi apabila biaya hidup/pendidikan ditanggung oleh yang bukan berstatus sebagai orang tua)

NAMA AYAH (wali) :

No. K T P :
< SMA SMA/sederajat D1/D2/D3 *)
Pendidikan :
D4/S1 *) S2 S3
NAMA IBU (wali) :
No. K T P :
< SMA SMA/sederajat D1/D2/D3 *)
Pendidikan :
D4/S1 *) S2 S3
Alamat Tinggal Ayah wali : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Kode Pos :
Provinsi
Status Rumah : milik sendiri Sewa/Kontrak lainnya _________________________
Alamat Tinggal Ibu wali : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/POS :
Provinsi :
Status Rumah : milik sendiri Sewa/Kontrak lainnya _________________________
Pekerjaan Ayah wali : Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI
(beri tanda yg sesuai) PNS BUMN Dokter Seniman
Lainnya _____________________________________________________
Pekerjaan Ibu wali/ : Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI
(beri tanda yg sesuai) PNS BUMN Dokter Seniman
Lainnya _____________________________________________________
Penghasilan rata-rata :
Ayah (Rp._____________________ Ibu (Rp. ___________________
setiap bulan (ayah/ibu wali)
Daerah Asal Ayah wali : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Daerah Asal Ibu wali : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Hubungan Kekeluargaan Paman / Bibi *) Kakak / Sepupu *)
:
Anda dengan wali Lainnya _____________________________________________________

*) coret yang tidak perlu

Lampirkan Fotocopy KTP / KK

Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)

 Form-1a

SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________
Tempat / Tgl. Lahir : __________________________________________________
No. KTP : __________________________________________________
Alamat Tinggal : __________________________________________________
No. Telpon / HP : __________________________________________________
E-mail : __________________________________________________

Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa Institut Seni Indonesia Denpasar, saya
menyatakan bersedia untuk:
1. Mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di Institut Seni Indonesia
Denpasar;
2. Bertingkah laku sopan terhadap sesama civitas akademika dan para tamu yang
mengunjungi ISI Denpasar;
3. Berlaku dan berpakaian sopan selama mengikuti kegiatan akademik dalam lingkungan
kampus maupun di luar kampus;
4. Memelihara semua sarana dan prasarana, menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan
kampus;
5. Menjaga nama baik dan menjungjung tinggi almamater Institut Seni Indonesia Denpasar;
6. Menerima segala sanksi yang diberikan kepada saya oleh lembaga Institut Seni Indonesia
Denpasar apabila melanggar ketentuan/peraturan yang berlaku di Institut Seni Indonesia
Denpasar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak
manapun dan dapat berguna sebagaimana mestinya.

Denpasar, __________________________
Yang membuat pernyataan

___________________________________

Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)

 Form-1b

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________
No. Pendaftaran : __________________________________________________
Program Studi : __________________________________________________

Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa pada Program Studi Desain Komunikasi Visual/
Desain Interior *) Institut Seni Indonesia Denpasar saya menyatakan bersedia dan sanggup untuk
memiliki seperangkat komputer (personal computer/laptop) untuk kepentingan pribadi saya
sesuai spesifikasi yang diperlukan dalam mengikuti materi perkuliahan sesuai ketentuan Program
Studi.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat berguna sebagaimana mestinya.

Denpasar, __________________________
Yang membuat pernyataan

___________________________________

Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)