I.

IMPLEMENTASI
Diagnosa waham

NO Hari / tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Rabu, 7 juni 2017 Gangguan isi pikir : waham Fase Orientasi BHSP S:
kebesaran 1. membina hubungan saling percaya - waalaikum salam nama
dengan Tn. K dengan menggunakan ulun kastalani
prinsip komunikasi terapeutik : - perasaan saya pagi ini
- menyapa pasien dengan ramah senang namun ada pikiran
baik verbal ataupun nonverbal, -pikiran yang kadang
assalamualaikum, selamat pagi membuat saya terganggu
bapak - iya bersedia untuk bertemu
- memperkenalkan diri dengan lagi besok
sopan perkenalkan nama saya O:
RifaI, saya adalah perawat yang - klien tersenyum saat
akan merawat bapak selam 2 berkenalan dengan mahasiwa
minggu disini - klien mau berjabat tangan
- menanyakan nama panggilan - klien menyepakati kontrak
pasien dan nama yang disukai A:
kalau boleh tahu nama bapak
- bina hubungan slaing
siapa ? bapak sukanya dipanggil
percaya terjalin
siapa?
P:
- jelaskan tujuan pertemuan jadi
- lanjutkan SP 1 waham
tujuan saya ke ibu adalah untuk
merawat ibu selama 2 minggu
saya berdinas disini
- jujur dan menepati janji
 - menunjukan sikap empati dan
menerima pasien apadanya dan
member perhatian kepada pasien
bagaiman perasaan bapak saat
ini?
- membuat kontrak selanjutnya
bagaimana ibu jika besok kita
bertemu lagi ? jam 09.00 selama
15 menit diruangan ini ? kita
besok akan membicarakan
pemenuhan kebutuhan bapak
- salam terapeutik
assalamualaikum
2 Kamis, 8 juni 2017 Gangguan isi pikir : waham SP 1 waham S:
kebesaran 1. salam terapeutik selamat pagi - pagi perawat rifai
bapak - perasaan saya hari ini
2. menayakan kembali nama perawat senang dan bahagia
dengan klien apakah bapak ingat - iya saya ingat tentang
dengan saya ? siapa nama saya? kontrak waktu kita hari ini
3. menayakan perasaan klien - tidak ada untuk saat ini
bagaimana perasaan bapak hari kebutuhan saya yang tidak
ini? terpenuhi,
4. validasi kontrak yang telah disepakati - iya saya mau
bapak masih ingatkan tentang janji O:
kita kemaren kalau kita akan bertemu - saat ditanya apakah ada
hari ini pada pukul 09.00 untuk kebutuhan yang tidak
membicarakan kebutuhan dasar terpenuhi klien mengatakan
bapak temmpatnya disini waktunya tidak ada
sekitar 15 menit - klien setuju saat menyepakati
5. menayakan pemenuhan kebutuhan kontrak dengan mahasiswa
dasar bapak Saya perhatikan bapak A:
terlihat merenung, bisa bapak - kebutuhan klien saat ini
 ceritakan kepada saya apa yang terpenuhi
bapak rasakan? Apakah bapak P:
merasa ada kebutuhan yang tidak - evaluasi SP 1
terpenuhi? - lanjutkan SP 2 waham
6. menganjurkan kepada pasien untuk
memasukan ke dalam jadwal harian.
7. Membuat kontrak waktu untuk
pertemuan selanjutnya baik bapak,
kita akan bertemu lagi besok jam
09.00 pagi selama 15 menit di
ruanagan ini untuk menentukan
kemampuan yang dimiliki. Bagaimana
apakah bapak bersedia ?
8. Salam terapeutik assalamualaikum

3. Sabtu, 10 juni 2017 kebesaran Gangguan isi SP 2 S:

pikir : waham kebesaran 1. salam terapeutik assalamualaikum, - waalaikum salam, selamat
selamat pagi bapak pagi pak
2. menanyaka perasaan bagaiman - perasaan saya pagi ini
perasaan bapak hari ini? senang dan bahagia
3. mengavaluasi kegiatan harian pasien, - iya saya ingat tentang
4. validasi kontrak yang telah disepakati pertemuan kita hari ini untuk
apakah masih ingat janji kita membahas kemampuan yang
kemaren kalau kita akan bertemu lagi saya miliki
hari ini jam 09.00 di ruangan ini - saya bisa merapikan
sekitar 15 menit untuk membahas tempat tidur dan hobi saya
kemampuan atau hobi yang dimiliki mencat bangunan dan
bapak bertukang
5. melatih kemampuan atau hobi yang - iya saya mau
dimiliki. saya ingin bertanya kepada - waalaikum salam
bapak apa kemampuan dan hobi yang O:
bapak miliki - Pasien tampak tersenyum
 6. memberi reinforcement positif atas
apa yang sudah dikatakan atau
dilakukan oleh pasien.
7. Menganjurkan klien untuk
memasukan kegiatan harian.
bagaimana kalau mrapikan tempat
tidur kita masukan dalam kegiatan
harian
8. Membuat kontrak waktu baiklah
bapak kita bertemu lagi hari senin
pukul 09.00 pagi selama 15 menit
diruangan ini untuk membahas
tentang obat obat
9. Salam terapeutik assalamualaikum
Senin 12 juni 2017 Gangguan isi pikir : waham SP 3
kebesaran 1. Salam terapeutik assalamualaikum,
selamat pagi pak
2. Validasi perasaan klienbagaiman
perasaan bapak pagi ini?
3. Mengevaluasi kegiatan harian klien
bagaimana dengan kemampuan
merapikan tempat tidur yang bapak
miliki apakah bapak sudah
melakukannya
4. Evaluasi kontrak sebelumnya apakah
bapak ingat hari ini kita akan bertemu
lagi jam 09.00 untuk membahas
tentang obat, waktunya sekitar 15
menit tempatnya disini aaj bapak
saat di sapa perawat
- Klien memiliki kemampuan
merapikan tempat tidur dan
memiliki hobi jadi tukang cat
bangunan.
- Klien tampak tersenyum saat
diberi pujiaan
- Pasien mengangguk saat
menyepakati kontrak dengan
mahasiswa
A:
- Klien mampu menyebutkan
dan melakukan kemampuan
yang dimiliki
P:
- Evaluasi SP 1 dan 2
- Lanjutkan SP 3 waham
S:
- waalaikum salam selamat
pagi
- perasaan saya pagi ini
baik
- pagi tadi saya sudah
merapikan tempat tidur
- iya saya ingat hari ini kita
akanmembahas tentang
obat
- saya sangat senang
tetntang apa yang perawat
ajarkan kepada saya hari
ini
- Iya saya setuju untuk
5. Menjelaskan tentang obat pasien bertemu besok pagi
bapak k harus minum obat 3 x - waalaikum salam
sehari obatnya ada tiga macam ada O:
yang warna orange namanya -
respiridone dan yang warna kuning - Klien sudah melatih
clozapine dan warna biru kemampuannya untuk
trifluoperazine guananya agar bapak merapikan tempat tidur
tenang tidak cemas dan mood bapak - Klien tampak memahami
K baik tentang obat yang dijelaskan
6. Evaluasi subjektif dan objektif - Klien menyepakati kontrak
bagaiman perasaan bapak setelah berikutnya
saya menjelaskan tentang obat tadi A:
apakah bapak bisa menyebutkan - Klien mampu menyebutkan
kembali nama obat dan fungsinya
7. Kontrak waktu selanjutnya besok kita P:
akan bertemu lagi pada jam 09.00 - Evaluasi SP 1, 2, 3 dan 4.
saya akan melihat kegiatan harian
bapak waktunya sekitar 15 menit
tempatnya disni
8. Salam terapeutik assalamualaikum
Catatan perkembangan diagnosa waham kebesaran
No Hari / Tanggal Evaluasi
Selasa 13 juni 2017 S:
Klien mengatakan saya sultan dan saya keturunan sultan suriansyah

O:
Dikamar klien banyak tulisan nama sultan

A:
Kebutuhan klien terpenuhi

P:
- Evaluasi kegiatan harian
- Bantu orientasi realita
- Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
- Bantu klien memnuhi kebutuhanya
- Anjurkan klien memasukan dalam jadwal

I:
- Mengevalusi kegiatan harian
- Membantu orientasi realita
- Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
- Membantu klien memnuhi kebutuhanya
- Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal

E:
S : klien mengatakan saat ini saya sudah mengetahui tentang kenyataan hidup saya dan tidak ada
 kebutan saya yang tidak terpenuhi
O : klien menyebutkan namanaya kastalani
Klien rileks dan ada kontak mata dengan perawat.

Rabu, 14 juni 2017 S:

Klien mengatakan saya hari ini sudah merapikan tempat tidur dan mengikuti senam

O:
Klien mampu mengikuti senam dan merapikan tempat tidur

A:
Melatih kemampuan yang dimiliki

P:
- Evaluasi kegiatan harian
- Diskusikan kemampuan yang dimiliki
- Latih kemampuan yang dimiliki

I:
- Mengevaluasi kegiatan harian
- Mendiskusikan kemampuan yang dimiliki
- Melatih kemampuan yang dimiliki

E:
S : saya juga mempunyai kemampuan untuk senam dan merapikan tempat tidur dan hobi saya sebagai
seorang tukang cat
O : klien pagi ini sudah merapikan tempat tidur, mengikuti senam dan klien memiliki hoby
sebagai tukang cat

Kamis, 15 juni 2017 S:

 Klien mengatakan selama dirumah sakit saya rutin meminum obat

O:
Klien mampu menyebutkan kemampuan yang dimiliki
Klien mampu menyebutkan jenis obat dan manfaatnya

A:
Klien mampu meyebutkan obat dan manfaatnya

P:
- Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
- Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
- Anjurkan klien untuk memasukan dalam jadwal harian

I:
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
- Menganjurkan klien untuk memasukan dalam jadwal harian

E:
S : obat selama d RS ada 3 macam, respiridone yang warna orange, Clozapine yang berwarna kuning,
trifluoferazine yang berwarna biru
O : klien mampu menyebutkan obat dan manfaatnya
Jumat, 16 juni 2017 S:
Klien mengatakan saya sultan dan saya keturunan sultan suriansyah

O:
Dikamar klien banyak tulisan nama sultan

A:
Kebutuhan klien terpenuhi
 P:
- Bantu orientasi realita
- Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
- Bantu klien memnuhi kebutuhanya
- Anjurkan klien memasukan dalam jadwal

I:
- Membantu orientasi realita
- Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
- Membantu klien memnuhi kebutuhanya
- Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal

E:
S : klien mengatakan saat ini saya sudah mengetahui tentang kenyataan hidup saya dan tidak ada
kebutan saya yang tidak terpenuhi
O : klien menyebutkan namanaya kastalani
Klien rileks dan ada kontak mata dengan perawat.

Sabtu, 17 juni 2017 S:

Klien mengatakan saya hari ini sudah merapikan tempat tidur dan mengikuti senam

O:
Klien mampu mengikuti senam dan merapikan tempat tidur

A:
Melatih kemampuan yang dimiliki

P:
- Evaluasi kegiatan harian
- Diskusikan kemampuan yang dimiliki
- Latih kemampuan yang dimiliki
I:
- Mengevaluasi kegiatan harian
- Mendiskusikan kemampuan yang dimiliki
- Melatih kemampuan yang dimiliki

E:
S : saya juga mempunyai kemampuan sebagai seorang tukang cat
O : klien mameliki kemampuan merapikan tempat tidur, mengikuti senam dan klien memiliki hoby
sebagai tukang cat
Diagnosa defisit perawatan diri
No Hari / Tanggal Diagnosa
jumat 30 juni 2017 Defisit perawatan diri
Implementasi
SP 1
1. Mengidentifikasi kebersihan diri,
berdandan, makan, BAB/BAK,
bapak Z bagaimana apakah bapak
Z menjaga kebersian diri bapak
seperti mandi, makan, berpakian dan
berhias.
2. Menjelaskan pentingnya kebersihan
diri.
Bapak Z tau pentingnya kebersihan
diri? Kebersihan diri penting untuk
mejaga keseahatan diri bapak.
3. Menjelaskan alat dan cara
membersihkan diri.
Coba bapak Z sebutkan apa saja
alat untuk membersihkan diri.
2 Memasukkan dalam jadwal kegiatan
pasien
Evaluasi
S:
: pasien mengatakan mandi 2
kali sehari, sikat gigi jika
tidak malas
O:
- Rambut pasien acak-
acakan dan panjang
- Gigi tampak kuning
- Kuku tampak panjang
A: pasien mampu memahami
pentingnya perawatan diri
P: lanjut SP 2 DPD
P: Lanjutkan kontrak yang akan
datang untuk membicarakan
 Kita masukkan ke kegiatan harian bapak intervensi SP 2 DPD
ya.
-
2 Sabtu, 1 juli 2017 Defisit perawatan diri SP 2 S:
- waalaikum salam
1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP
- perasaan saya hari ini
1), senang
Bagaimana bapak Z apakah bapak - iya saya ingat kita hari ini
akan bertemu lagi untuk
masih ingat dengan kebersian diri membahas cara menyisr atau
bapak yang saya jelaskan kemaren. nmerapikan rambut
- saya sudah mandi pagi tadi
2. Menjelaskan pentingnya berdandan. - iya saya akan merapikan
Nah kali ini saya akan mengajarkan ramut saya
- iya saya setuju besok kita
bapak cara berdandan atau
akan bertemu lagi diruangan
menyisir rambut. ini
3. Melatih cara berdandan - waalaikum salam

Coba bapak peragakan. O:

Memasukkan dalam jadwal harian
- Klien tampak antusias saat
disuruh merapikan rambutnya
- Klien tampak setuju dengan
memasukan kejadwal harian
untuk menyisir atau merapikan
rambut
- Klien tampak setuju saat
membuat kontrak pertemuan
selanjutnya dengan mahasiswa
A:
- Klien mampu merapikan
rambut.

Senin, 3 juli 2017 Defisit perawatan diri SP 3
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1
dan 2)
Apakah kegiatan yang saya ajarkan
kemarin sudah bapak lakukan
2. Jelaskan cara dan alat makan yang
benar
3. Jelaskan cara menyiapkan makanan
4. Jelaskan cara merapikan peralatan
makan setelah makan
5. Praktek makan sesuai dengan
tahapan makan yang baik
6. Latih kegiatan makan
4. Masukkan dalam jadwal kegiatan
pasien
Rabu 4 juli 2017 Defisit perawatan diri SP 4
1. Evaluasi kemampuan pasien yang
lalu (SP 1, 2, dan 3)
Bagaimana pak apakah bapak R
P:
- Lanjutkan SP 3
S:
: pasien mengatakan dirinya
sekarang lebih rapi, pasien
sudah mengetahui
bagaimana cara menyiapkan
makan, merapikan peralatan
makan
O: pasien mampu menyiapkan
makan, merapikan peralatan
makan setelah makan seperti
mencuci tempat makan dan
minum
A: pasien mampu memahami
cara menyiapkan makanan
P: :
- Lanjutkan SP 4
S:
Pasien mampu menyebutkan
alat kebersihan diri,
bagaimana cara berhias,
mampu menyiapkan dan
 msih ingat kegiatan yang saya
ajarkan kemaren,apakah bapak
lakukan ?
2. Latih cara BAB dan BAK yang baik
Sesuai kontrak kita kemaren hari ini
saya akan menagajarkan cara
BAB/BAK yang baik dan benar.
3. Menjelaskan tempat BAB/BAK yang
sesuai.
peralatan makan dan BAB /
BAK di wc dan
membersihkan diri setelah
BAB/BAK
O: Pasien mampu menjelaskan
cara BAB/BAK yang baik
dan tempat BAB/BAK
A: Pasien mampu memahami

4. Menjelaskan cara membersihkan diri cara cara yang baik untuk

setelah BAB/BAK, BAB/BAK

Cara membersihkan BAB/BAK P:Pantau jadwal kegiatan

setelah selesai jangan lupa di siram harian pasien
hingga bersih dan tidak
meninggalkan sisa.
5. Memasukan kegiatan kedalam
jadwal kegiatan harian klien.
Nah sekarang saya masukkan ke
jadwal kegiatan harian bapak ya.

Catatan perkembangan diagnosa defisit perawatan diri

No Hari / tanggal Evaluasi
Rabu, 14 juni 2017 S:
Klien mengatakan pagi ini saya sudah mandi

O:
Klien tampak sudah mandi
Pakaian klien tampak bersih

A:
Klien mampu menjaga kebersihan diri

P:
- Identifikasi kebersihan diri, berdandan, makan, dan BAB/BAK secara mandiri
- Jelaskan pentingnya kebersihan diri
- Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
- Masukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien

I:
- Mengidentifikasi kebersihan diri, berdandan, makan, dan BAB/BAK secara mandiri
- Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
- Menjelaskan alat dan cara kebersihan diri
- Memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien

E:
 S : saya memahi cara perawatan diri yaitu dengan cara mandi
O : klien tampak sudah mandi

Kamis, 15 juni 2017 S:

Klien mengatakan pagi tadi saya belum menyisir rambut

O:
Rambut klien tampak acak acakan

A:
Klien mampu mempraktikan cara bersisir dan bercukur

P:
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
- Jelaskan pentingnya berdandan
- Latih cara berdandan
- Untuk pasien laki-laki meliputi : Berpakaian, Menyisir, Bercukur

I:
- Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
- Menjelaskan pentingnya berdandan
- Melatih cara berdandan
 Untuk pasien laki-laki meliputi : Berpakaian, Menyisir, Bercukur

E:
S : saya ingin menyisir rambut saya setiap habis mandi
O : klien memahami cara berdandan.
Jumat, 16 juni 2017 S:
saya sudah makan pagi tadi

O:
Klien tampak sudah makan pagi tadi

A:
Klien mampu menyiapkan makan dan mampu merapikan peratatan sesudah makan

P:
- Evaluasi kegiatan yag lalu (SP 2)
- Jelaskan cara dan alat makan yang benar
- Jelaskan cara menyiapkan makanan
- Jelaskan cara merapikan peralatan makan setelah makan
- Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik
- Latih kegiatan makan
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

I:
 - Evaluasi kegiatan yag lalu (SP 2)
- Jelaskan cara dan alat makan yang benar
- Jelaskan cara menyiapkan makanan
- Jelaskan cara merapikan peralatan makan setelah makan
- Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik
- Latih kegiatan makan
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

E:
S : saya memahami cara makan yang baik dan benar
O : Klien tampak mampu mempraktikan cara makan yang baik

Sabtu, 17 juni 2017 S:

Saya BAB dan BAK di toilet

O:
ketika klien mau BAB dan BAK klien pergi ke toilet

A:
Klien mampu melakukan BAB dan BAK dengan baik
P:
- Evaluasi kemampuan pasien yang lalu (SP 3)
- Latih cara BAB dan BAK yang baik
- jelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai
- Jelaskan cara membersihkan diri setelah BAB/BAK

I:
- Mengevaluasi kemampuan pasien yang lalu (SP 3)
- Melatih cara BAB dan BAK yang baik
- Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai
- Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB/BAK

E:
S : ketika mau BAB atau BAK saya pergi ke toilet
O : Klien memahami cara BAB dan BAK yang baik