FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama Mahasiswa : Muhammad Hasa Narej Tanda Tangan

NIM : 11 2016 041 ....................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Lisa Kurniasari, Sp. PD, FINASIM ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn Gatot Jenis Kelamin : Laki laki
Tempat /tanggal lahir : Bantul, 28 September Suku Bangsa : Jawa
1939 ( 78 tahun)
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SLTP
Alamat : Jl. Gang parkit 45 Gedong Kuning RT
01 Banguntapan

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 10 Januari 2017, Jam 17.30 WIB

Keluhan utama :
Sesak napas sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi dengan keluhan sesak napas. Sesak
napas dirasakan sejak pagi hari SMRS. Sesak yang dirasakan hilang timbul . Sesak timbul
apabila pasien sedang melakukan aktivitas seperti berjalan. Sesak berkurang apabila pasien

1
beristirahat dan di pukul di bagian punggung Sesak dirasakan pada waktu tertentu Keluhan
mengi disangkal pasien. Dan terapat keluhan perut terasa penuh. Tidak terdapat nyeri dada.
Pasien menyangkal adanya keluhan bengkak pada tubuh. Tidak ada keluhan mual, muntah,
demam dan pusing. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Pasien seseorang
perokok sejak +- 50 tahun yang lalu sebanyak 1 bungkus perhari, tidak mengkonsumsi alcohol
dan obat-obatan. Pasien tidak rutin minum obat darah tinggi dan obat kencing manis.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan pada perut terasa penuh terus. Pasien tidak memiliki riwayat sakit alergi seperti
asma dan alergi makanan obat.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis, (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Keadaan Penyebab

Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) - Laki laki - Sakit tua
Nenek (ayah) - Perempuan - Sakit tua
2
Kakek (ibu) - Laki laki - Sakit tua
Nenek (ibu) - Perempuan - Sakit tua
Ayah - Laki laki - -
Ibu - Perempuan - -
Saudara Lupa Perempuan Lupa -
Anak anak 53 Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

3
 (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung/Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan (+) Rasa Tidak Nyaman, rasa penuh
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria/Nokturia(-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

4
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata rata (Kg) : 44 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 172 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 44 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(+) Tetap
(-) Turun
(-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain - lain

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3-4 kali/hari
Jumlah / kali : Porsi normal
Variasi / hari : Roti, mie, kopi, teh/ hari
5
 Nafsu makan : normal

Pendidikan
(-) SD (+) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : -
Pekerjaan : Buruh
Keluarga : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 172 cm
Berat Badan : 44 kg
Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg
Nadi : 114 kali/menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasaan (frekuensi dan tipe) : 24 kali/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Athletikus
Cara berjalan : Simetris, baik
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 70 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

6
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Normal
Pertumbuhan rambut : Normal, merata Pembuluh darah : Normal,
kolateral (-),
menonjol (-)
Suhu Raba : Normotermi Lembab/Kering : Kering
Keringat : Umum (-) Turgor : Tidak
Setempat(-) menurun
Lapisan Lemak : Sedikit Ikterus : Tidak ada
Lain lain : (-) Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba pembesaran Leher : Tidak teraba pembesaran
Supraklavikula : Tidak teraba pembesaran Ketiak : Tidak teraba pembesaran
Lipat paha : Tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak wajah
Simetri muka : Simetris, tidak ada pucat, tidak ada edema
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak edema Lensa : Jernih
tidak hiperemis

7
 Konjungtiva : Tidak anemis Visus :-
Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : Tidak ada jerky,
tidak ada nistagmus
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : -
Deviatio Konjugate :- Nistagmus :-

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : Tidak ada tanda
radang/hiperemis,
tidak ada bulging,
reflex cahaya
positif langsung dan
tidak langsung
Lubang : Lapang dikedua Penyumbatan : Tidak ada
liang telinga
Serumen : Tidak berlebihan Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, Tonsil : T1 - T1
tidak kering, simetris
Langit-langit : Tidak terbelah Bau pernapasan : Tidak berbau
Gigi geligi : Tidak berlubang Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis, Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Tidak telihat deviasi lidah ataupun lidah kotor.

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran

Thorax
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, tidak mencekung atau mencembung

8
 Pembuluh darah : Teraba pada pulsasi
Buah dada : Normal, simetris, tidak teraba massa

Paru Paru
Depan Belakang
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler (+),Ronki (+),Whezing Vesikuler (+), Ronki (+), Whezing (-)
(-)
Auskultasi
Kanan Vesikuler (+), Ronki (+), Vesikuler (+), Ronki (+), Whezing (-)
Whezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-clavicularis
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis kiri
Batas kiri : Sela iga 5, dua jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi : Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
9
 Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi
Palpasi
Dinding perut : Tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Bimanual dan Ballotement tidak teraba ginjal
Lain-lain :-

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok CVA(-)

Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit
Refleks dinding perut : Normal

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normotrofi Normotrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif

10
 Kekuatan : 5 5
Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan kadar gula darah

11
Tanggal 28 November 2016, jam 11.30 WIB
Darah lengkap
Hemoglobin 14.2 g/dl 14.0-18.0
Eritrosit 5.09 jt/ul 4.7-6.1
Hematokrit 42.9 % 42-52
Trombosit 394 150-450
Lekosit 5.93 4.8-10.8
Neutrofil 61.7% 50-70
Limfosit 30.9% 25-40
Monosit 6.6% 2-8
Eosinofil 0.5 % 2-4
Basofil 0,3 % 0-1
MCH 27.9 pg 27.0-31.0
MCHC 33.1 g/dl 33.0-37.0
MCV 84.3 fL 79.0-99.0
RDW 13.5 % 11.5-14.5
MPV 9.8 fL 7.2-11.0
PDW 10.9 % 9.0-13.0
GPL (ALT) 12 0-35
Natrium 139 135-153
Kalium 4,3 3,5 5,3
Chlorida 104 98-109

Tanggal 29 November 2016

Kimia darah
Kolesterol 200.2 mg/dL <= 200
HDL cholesterol 39.8 mg/dl 27-67
Kolesterol total 195 mg/dl <200
LDL direct 149 mg/dl <100
Trigliserid 98 mg/dl < 150

Kimia Darah (Faal Ginjal)

Creatinin 0,85 mg/dl 0,6- 1,2
Gula darah Sewaktu 488 mg/dL

Urine
Parameter Hasil Nilai Normal

Makroskopik
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.015 1.005 1.030
Ph 6.0 5.0 8.0
Protein Negative Negative
Reduksi 2+ Negative

Mikroskopik
12
Eritrosit Negative Negative
Leukosit 0 1 sel / LPB Negative
Epitel Negative Negative
Silinder Hyalin Negative Negative
Silinder Granula Negative Negative
Kristal Ca Oksalat Negative Negative
Lain-lain Negative

Tanggal 1 Desember 2016,

Urine
Parameter Hasil Nilai Normal

Makroskopik
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.025 1.005 1.030
Ph 6.5 5.0 8.0
Protein 1+ Negative
Reduksi 2+ Negative

Mikroskopik
Eritrosit 2+ : 5 9 sel / LPB Negative
Leukosit 4+ : >30 sel / LPB Negative
Epitel 0 1 sel / LPB Negative
Silinder Hyalin Negative Negative
Silinder Granula Negative Negative
Kristal Ca Oksalat Negative Negative
Lain-lain Bakteri : 2+ : banyak/LPK

X- Foto Thorax PA tanggal 28 November 2016

CTR = (A + B) : C
= (5 + 12) : 34
= 17: 34
= 0.5

Cor :
CTR < 50% dengan apeks terangkat, Elongasio arcus aortae
Pulmones :

13
 Hila tidak tampak melebar
Trakea lurus ditengah
Parenkim paru tampak normal
Corakan bronkovaskuler meningkat
Diafragma sinus tidak tampak kelainan
Tulang dan soft tissue tidak tampak kelainan
Kesan :
Cor : tak tampak kardiomegali, elongasi arcus aortae,
Pulmones : sesuai gambaran bronchitis

EKG tanggal 28 November 2016

Sinus tachycardia dengan Heart Rate 102 bpm

Terjadi elevasi segmen ST pada sadapan II, III, dan aVF
Terdapat depresi segmen ST pada sadapan I, aVL, V1, V2, V3, V4
Berada fase akut evolusi dengan ditandai T inversi dan Q patologis
Sesuai gambaran Infark Miokrad Infrerior

EKG tanggal 29 November 2016

14
Kompleks QRS melebar >0.12 detik
Gelombang R lebar dan bertakik dengan gerakan mernarik ke atas yang semakin memanjang
pada sadapan V5, V6, I dan aVL disertai segmen ST dan inversi gelombang T
Perubahan resiprokal pada V1 dan V2
Sesuai dengan gambaran Kriteria Blok Cabang Berkas Kiri

D. RINGKASAN (RESUME)
Pasien datang ke IGD RS Bethesda dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan
sejak 4 hari SMRS. Sesak yang dirasakan hilang timbul . Sesak timbul apabila pasien sedang
kerja berat dan apabila pasien naik tangga pasien juga merasakan sesak timbul. Sesak
berkurang apabila pasien beristirahat. Sesak dirasakan terutama malam hari dan pasien sering
terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien lebih nyaman kalau tidur menggunakan 3
bantal. Keluhan sesak juga disertai dengan keringat dingin. Pasien seseorang perokok sejak
+- 15tahun yang lalu sebanyak 1 bungkus perhari, tidak mengkonsumsi alcohol dan obat-
obatan. Pasien tidak rutin minum obat darah tinggi dan obat kencing manis. Tiga minggu
terakhir pasien tidak mengkonsumsi obat jantung dan obat kencing manisnya.

E. MASALAH
1. Hiperglikemik ec Diabetes mellitus tipe 2
2. Hipertensi Heart Deseases
3. Displidemia
4. ISK
15
F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Diabetes mellitus tipe 2
Dipikirkan diabetes mellitus tipe 2 karena terdapat gejala klinis lemas, seringan merasa
lapar, terbangun pada malam hari untuk buang air kecil. OS juga memiliki riwayat
diabetes mellitus sejak 4 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan Gula
darah puasa 488 mg/dL

Rencana diagnostik :
- Pemeriksaan Gula darah sewaktu per 1 jam
- EKG
- Cek elektrolit
- Urinalisis
- HBA1c

Rencana pengobatan :
Farmakologi :
- IVFD RL mikrolini, O2 3Lp, pasien dipuasakan
- Drip cepat Insulin sesuai algoritma I
- Novorapid 3x10unit
- Lantus 0-0-14

Non farmakologi :
Laki-Laki berusia 46 tahun, tinggi 170 cm dan BB 68 kg
BBI : (TB Cm-100) kg 10% = (170 100) kg 10% = 70 7 = 63 Kg
Status Gizi = (BB aktual : BB ideal) x 100% = 68 kg : 63 Kg x 100 = 108 %
Laki-laki : x 30%
Kebutuhan kalori perhari : BB ideal x 30 kalori = 63 x 30 kalori = 1890 kalori
Kebutuhan untuk aktivitas Ringan + 10%, sedang + 20%, berat + 30%
20% x 1890 kalori = 378 kalori
Koreksi BB : BB gemuk -20 %, BB lebih -10 %, BB kurus +20%. (pasien 116% BB
lebih)
10 % x 1890 = 189 kalori
Total kebutuhan Kalori : 1890 kalori + 378 kalori 189 kalori = 1323 kalori

16
 1. Karbohidrat 60 % x 1323 = 793.8 kalori
2. Protein 20% x 1323 = 264.6 Kalori : 4 = 66,15 gram
3. Lemak 20% x 1323 = 264.6 kalori : 9 = 29.4 gram

Rencana edukasi :
- Rencana pola makan teratur 3 x sehari
- Mencegah terjadi nya luka
- Kontrol
- Aktivitas jasmani

2. Hipertensi Heart Deseases

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan
diastolic sedikitnya 90 mmHg. Pasien memiliki tekanan darah 150/100.
Rencana diagnostik :
- Rongsent Thorax AP
- EKG
- Creatinin
- SGPT
Rencana pengobatan :
Farmakologi :
- Inj furosemide 1x1
- Clopidogrel 1x75
- Valesco 1x80
- Aspilet 1x80
- ISDN 3x1 k/p bila sesak
- Nitrokaf 2x1 k/p bila nyeri

Non farmakologi :
Diit rendah garam

Rencana edukasi :
- Rencana pola makan teratur 3 x sehari
- Kontrol
- Aktivitas jasmani

17
3. Disiplidemia
Disiplidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan
maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah
kenaikan kadar kolesterol total (Ktotal), kolesterol LDL (K-LDL), trigliserida (TG), serta
penurunan kolesterol HDL (K-HDL). Pada pasien ini hasil lab profil lipid yaitu kolesterol
202,2 mg/dL, kolesterol total 195 mg/dL, LDL direct 149 mg/dL, trigliserid 98 dan HDL
39,8 m/dL.
Rencana diagnostik :
- Cek profil lipid

Rencana pengobatan :
Farmakologi :
- Atorvastatin 1x40

Non farmakologi :
Diit rendah lemak

Rencana edukasi :
- Rencana pola makan teratur 3 x sehari
- Kontrol
- Aktivitas jasmani

4. ISK
Infeksi saluran kemih adalah invasi mikroorganisme terutama gram negative. Pada pasien
ini gejala nya adalah terasa anyangan-anyangan saat BAK.
Rencana diagnostik :
- Cek urine lengkap

Rencana pengobatan :
Farmakologi :
- Ceftriaxone inj 2x1gr

18
 Non farmakologi :
Aff cateter

Rencana edukasi :
- Minum air putih yang cukup
- Jangan menahan BAK

H. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 46tahun dengan hiperglikemik ec Diabetes mellitus tipe 2.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up

Tanggal Follow up
28 S : sesak (+), nyeri dada (-), kaki bengkak (-), demam (-), mual (-), muntah (-)
November
BAK dan BAB tidak ada keluhan
2016
Riwayat mempunyai DM sejak 4 tahun yang lalu dan riwayat disiplidemia
O : KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 150/100, RR : 28x/menit, N : 107x/menit, S : 36,60C
SaO2 : 98%,
SI -/-, CA -/-, JVP 5+3 cmH2O.
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1cm lateral linea
midclavicularis sinistra, kuat angkat.
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri jantug:

- ICS 2 linea parasternalis sinistra
- ICS 3 1cm medial linea midclavicularis sinistra
19
 - ICS 4 linea midclavicularis sinistra
- ICS 5 1cm lateral linea midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri
Auskultasi : BJ I-II murni regular,murmur (-), gallop (-)
Paru :
Inspeksi : tidak tampak pelebaran sela iga dan massa.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler, ronki basah di proksimal paru kanan dan kiri.
Abdomen :
Inspeksi : tidak terlihat massa
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan ada pembesaran hepar
Perkusi : timpani area traube dan seluruh abdomen
Auskultasi : BU (+)
Hepatojugular refluks (-)
EKG : infrak miokard inferior
GDS 488 pukul 10.30
GDS 337 pukul 11.30
GDS 239 pukul 12.30
GDS 182 pukul 13.30
GDS 144 pukul 14.30
GDS 145 pukul 18.30
GDS 137 pukul 19.30
GDS 115 pukul 20.30
GDS 128 pukul 21.30
A : CHF CF III e.c HHD + HT Grade II + DM type II + Displidemia
P : IVFD RL mikrolini, O2 3Lp, pasien dipuasakan
- CPG 4 tablet
- Aspilet 4 tablet
- Atorvastatin 40
- ISDN 5mg SL
- Furosemide inj 1A / IV

o Inj Furosemide 1A / 12 jam

o Atrovastatin 1 x 40
o CPG 1x75
o Aspilet 1x80
o ISDN 3x1tab SL (bila nyeri atau sesak)
o Valesco 1x80
o Drip cepat Insulin sesuai algoritma I
20
 Planning:
Moitoring KU dan VS, GDP/24jam
Cek profil lipid
Cek GDS/jam (target GDS 140-180 mg/dL)
Cek elektrolit

29 S : sesak berkurang, nyeri dada (-), kaki bengkak (-), demam (-), mual (-),
November
muntah (-)
2016
BAK dan BAB tidak ada keluhan
O : KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 140/100, RR : 24x/menit, N : 90x/menit, S : 370C
SaO2 : 98%, UO : 100cc
Mata : SI -/-, CA -/-
Thorax : Cor : BJ I-II murni regular,murmur (-), gallop (-)
Paru : SN Vesikuler, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : datar, BU (+), supel, NT (-), timpani
GDS 148 pukul 06.00
A : DM type II + HHD + Displidemia
P : IVFD RL mikrolini
Diit jantung III + RG + DM 1700kkal
o Inj Furosemide 1A / 12 jam
o Atrovastatin 1 x 40
o CPG 1x75
o Aspilet 1x80
o ISDN 3x1tab SL (bila nyeri atau sesak)
o Valesco 1x80
o Nitrokaf 2x1 caps (bila nyeri)
o Drip cepat Insulin => STOP
o Novorapid 3x6 unit
o Lantus 0-0-8
Planning:
Tunggu hasil profil lipid
Besok cek GDP / G2jPP
EKG (evaluasi hari ini)

30 S : sesak (+) berkurang, demam (+) berkurang, nyeri dada (-), kaki bengkak (-),
November
mual(-), muntah(-), batuk(-), pilek(-), BAK sedikit nyeri, BAB tidak ada keluhan
2016
O : KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 120/80, RR : 22x/menit, N :112x/menit, S : 37,50C
SaO2 : 98%,
Mata : SI -/-, CA -/-
21
 Thorax : Cor : BJ I-II murni regular,murmur (-), gallop (-)
Paru : SN Vesikuler, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : datar, BU (+), supel, NT (-), timpani
A : DM type II + HHD + Displidemia + ISK
P : IVFD RL mikrolini
Diit jantung III + RG + DM 1700kkal
o Inj Furosemide 1A / 12 jam => STOP
o Furosemide tab 1-0-0
o Atrovastatin 1 x 40
o CPG 1x75
o Aspilet 1x80
o ISDN 3x1tab SL (bila nyeri atau sesak)
o Valesco 1x80
o Nitrokaf 2x1 caps (bila nyeri)
o Novorapid 3x10 unit
o Lantus 0-0-14
o Cefixime 2x100
o Ceftriaxone inj 1gr/12 jam
o Sistenol 4x500mg k/p (bila demam)

1 S : sesak berkurang, demam dan meriang (+), nyeri dada (-), kaki bengkak (-),
Desember
mual(-), muntah(-), batuk(-), pilek (-), BAK anyeng-anyengan,
2016
BAB tidak ada keluhan
O : KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 120/80, RR : 21x/menit, N :136x/menit, S : 390C
SaO2 : 98%,
Mata : SI -/-, CA -/-
Thorax : Cor : BJ I-II murni regular,murmur (-), gallop (-)
Paru : SN Vesikuler, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : datar, BU (+), supel, NT (-), timpani
A : DM type II + HHD + Displidemia + ISK
P : IVFD RL mikrolini
Diit jantung III + RG + DM 1700kkal
o Furosemide tab 0,5-0-0
o Atrovastatin 1 x 40
o CPG 1x75
o Aspilet 1x80
o ISDN 3x1tab SL (bila nyeri atau sesak)
o Valesco 1x80
o Nitrokaf 2x1 caps (bila nyeri)
o Novorapid 3x10 unit
o Lantus 0-0-14
22
 o Cefixime 2x100
o Ceftriaxone inj 1gr/12 jam
o Sistenol 4x500mg k/p (bila demam)
Planning:
Cek PDL, URL
Besok cek GD2jPP

2 S : sesak berkurang, demam dan meriang (+), nyeri dada (-), kaki bengkak (-),
Desember
mual(-), muntah(-), batuk(-), pilek (-), BAK nyeri berkurang,
2016
BAB tidak ada keluhan
O : KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 120/80, RR : 20x/menit, N :108x/menit, S : 36,50C
SaO2 : 98%,
Mata : SI -/-, CA -/-
Thorax : Cor : BJ I-II murni regular,murmur (-), gallop (-)
Paru : SN Vesikuler, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : datar, BU (+), supel, NT (-), timpani
GDP: 232 G2jPP: 205
A : DM type II + HHD + Displidemia + ISK
P : IVFD RL mikrolini
Diit jantung III + RG + DM 1700kkal
o Furosemide tab 0,5-0-0
o Atrovastatin 1 x 40
o CPG 1x75
o Aspilet 1x80
o ISDN 3x1tab SL (bila nyeri atau sesak)
o Valesco 1x80
o Nitrokaf 2x1 caps (bila nyeri)
o Novorapid 3x10 unit
o Lantus 0-0-14
o Cefixime 2x100
o Ceftriaxone inj 1gr/12 jam
o Sistenol 4x500mg k/p (bila demam)
Planning:
Cek PDL, URL
Besok cek GD2jPP

3 S : sesak (-), demam (-), anyeng-anyengan (-)

Desember
O : KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
2016
TTV : TD : 120/80, RR : 20x/menit, N :92x/menit, S : 36,60C
SaO2 : 98%,

23
 Mata : SI -/-, CA -/-
Thorax : Cor : BJ I-II murni regular,murmur (-), gallop (-)
Paru : SN Vesikuler, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : datar, BU (+), supel, NT (-), timpani
A : DM type II + HHD + Displidemia + ISK
P : IVFD RL mikrolini
Diit jantung III + RG + DM 1700kkal
o Furosemide tab 0,5-0-0
o Atrovastatin 1 x 40
o CPG 1x75
o Aspilet 1x80
o ISDN 3x1tab SL (bila nyeri atau sesak)
o Valesco 1x80
o Nitrokaf 2x1 caps (bila nyeri)
o Novorapid 3x10 unit
o Lantus 0-0-14
o Cefixime 2x100
o Ceftriaxone inj 1gr/12 jam
o Sistenol 4x500mg k/p (bila demam)
Planning:
Cek URL
Aff infus post antibiotic inj hari ke 6 (hari 3)

4 S : sesak (-), demam (-), anyeng-anyengan (-)

Desember
O : KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
2016
TTV : TD : 120/80, RR : 20x/menit, N :80x/menit, S : 36,50C
SaO2 : 98%,
Mata : SI -/-, CA -/-
Thorax : Cor : BJ I-II murni regular,murmur (-), gallop (-)
Paru : SN Vesikuler, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : datar, BU (+), supel, NT (-), timpani
A : DM type II + HHD + Displidemia + ISK
P : Boleh pulang
o Furosemide tab 0,5-0-0
o Atrovastatin 1 x 40
o CPG 1x75
o Aspilet 1x80
o Valesco 1x80
o Novorapid 3x10 unit

24
 o Lantus 0-0-14
o Ceftriaxone inj 1gr/12 jam
Planning:
Cek GDP / 2jPP saat kontrol

25