Alfi Syahreza Octavian, S.

Ked

201310401011010

Planning
Summary of database
Clue & Cue Problem List Initial DIagnosis
(Status Presens)
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Tn. Toyiban , 52th - Laki-laki, 62th - Nyeri tekan - Sinusitis Foto Waters - Clindamicyn 3x300 mg - Keluhan subjektif - Menjelaska
KU : Kemeng dan terasa - Terasa penuh pipi kananwajah unilateral maksilaris - Asam Mefenamat 3x500 pasien n tentang
penuh pada pipi kanan 2 bulan yang lalu dan- Nyeri gigi dentogen dextra mg - Status lokalis penyakit pasien
RPS : dirasakan terus - Rhinore hilang - Konsul poli gigi (Pemeriksaan - Menjelaska
- Pipi menerus timbul objektif)
n
kanan kemeng dan - Nyeri gigi geraham - Riawayat alergi
terasa penuh sejak 2 kanan atas (-) penatalaksanaan
- Segera
bulan yang lalu dan - Hidung buntu hilang - Sekret
dirasakan terus timbul mukopurulen cabut gigi
menerus. - Demam (-) meatus medius - Menjelaska
- Sakit kepala (-) dextra n komplikasi
- Nyeri - Riwayat alergi (-) - Karies molar 2 - Life Style
pada gigi geraham - Pmx : dan 3 atas - Jaga
kanan atas sejak 2 Nyeri tekan wajah higienitas
bulan yang lalu. +/-
Meatus nasi medius
- Hidung
dextra terdapat
buntu sebelah kanan
sekret mukopurulen
sejak 1 bulan yang
Konka edem (-)
lalu dan dirasakan
hilang timbul. Karies molar 2 dan 3
kanan atas
- Nyeri
tekan pada wajah : (+)
kanan

- Sering
bersin jika terkena
debu

- Bersin <
 6x saat terkena debu

- Demam
(-)

- Sakit
kepala (-)

- Tenggor
okan : Nyeri telan (-),
Nyeri tenggorokan (-),
Batuk berdahak (-)

- Nyeri
telinga (-), keluar
cairan (-), penurunan
pendengaran (-)

RPD:

- Pernah mengalami
seperti ini 4 bulan
yang lalu

- DM (-) HT (-)

(T: 130/90 mmHg)

- Maag (-)
Asma (-)

- Alergi
(-)

RPK: -

Status Lokalis:
Telinga AD/AS :
Auricula : Bentuk
normal, hiperemi (-),
 edem (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-), nyeri
tarik aurikula (-).
MAE : Lumen
normal, serumen (-),
furunkel (-), bau
busuk (-), sekret (-),
edema (-), massa (-),
granulasi (-), fistul (-).
MT : Putih seperti
mutiara, reflek
cahaya (+), utuh,
retraksi (-), bombans
(-), perforasi (-),
sekret (-), pulsasi (-),
kolesteatom (-).

Hidung:
Rinoskopi anterior:
Cavum nasi : warna
normal +/+, secret -/-,
hyperemia/hyperemia
Konka nasi inferior :
edema -/-, hipertrofi
-/-, mukosa hyperemia
-/-
Meatus nasi inferior :
secret -/-, darah -/-,
krusta -/-, polip -/-
Konka nasi medius :
 edema -/-, hipertrofi
-/-, mukosa hyperemia
-/-
Meatus nasi medius :
secret +/-, darah -/-,
krusta -/-, polip -/-
Septum nasi : Deviasi
-/-, krusta -/-
Fenomena palatum
molle : sulit dievaluasi.

Tenggorokan:
Uvula : dbn
Mucosa pharing:
dbn
Tonsila palatina : dbn
Palatum mole : dbn
Palatum durum :
dbn
Gigi molar 2 dan 3
kanan atas terdapat
karies : dbn
Lidah:dbn

: dbn