DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT PIRNGADI KOTA MEDAN

Jalan H.M. YAMIN SH No.47 Medan Tel.(061) 4536022

Nomor : LP/11/V/2017/Su/ResDs/Sek Medan Kota Medan, 20 Juni 2017

Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : permintaan Visum Et Repertum Perlukaan
a.n. Tiara

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Farin rukian, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari An.Kepala Kepolisian Sektor Medan kota, tertanggal dua puluh juni dua ribu tujuh belas, No. Pol:
LP/11/V/2017/Su/ResDs/Sek Medan Kota, yang ditanda tangani oleh Suryadi, pangkat AIPTU , NRP
2319035462, maka pada tanggal dua puluh juni dua ribu tujuh belas, pukul tiga belas Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan,
telah dilakukan pemeriksaan luar atas korban yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas dengan
identitas sebagai berikut:.........................................................................................................................................
Nama : Tiara.....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : perempuan............................................................................................................................
Umur : 26 tahun ..............................................................................................................................
Agama : Islam....................................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia..............................................................................................................................
Pekerjaan : Pegawai salon......................................................................................................................
Alamat : Sisingamangaraja.................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN........................................................................................................................................
Identifikasi Umum : Dijumpai seorang korban, dikenal, jenis kelamin perempuan , umur dua puluh
enam tahun, perawakan sedang, warna kulit kuning langsat, rambut lurus
panjang, berwarna hitam kekuning-kuningan, tidak mudah di cabut, tinggi badan
seratus enam puluh sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram, warga
negara Indonesia......................................................................................................
Identifikasi Khusus : Tidak dijumpai kelainan
PEMERIKSAAN LUAR........................................................................................................................................
Mata : Dijumpai luka memar sekitar bola mata kiri, panjang lima sentimeter lebar tiga
sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh satu sentimeter ,jarak dari telinga kiri enam
sentimeter,warna merah keunguan...............................................................................
Hidung : Dijumpai luka memar pada batang hidung, panjang tiga sentimeter lebar dua
sentimeter, melintasi garis tengah tubuh, jarak dari puncak hidung dua sentimeter,
warna merah keunguhan ...........................................................................................
Mulut :Dijumpai luka memar pada bibir kiri atas bagian luar ,panjang dua sentimeter lebar
nol koma lima sentimeter ,jarak dari garis tengah tubuh nol koma lima sentimeter
,jarak dari sudut bibir kanan tiga sentimeter ,warna kemerahan
keunguhan.....................................................................................................................
Telinga : Dijumpai luka memar pada daun telinga sebelah kiri, panjang tiga sentimeter, lebar
dua sentimeter, jarak dari sudut mata kiri sebelah luar delapan sentimeter, jarak dari
daun telinga kiri bagian bawah satu sentimeter, warna merah keunguan ....................

PEMERIKSAAN DALAM.....................................................................................................................................
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam pada korban ini.

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban, dikenal, jenis kelamin perempuan, umur dua puluh enam tahun, tinggi badan
seratus enam puluh sentimeter, perawakan sedang, warna kulit kuning langsat, rambut lurus panjang,
berwarna hitam kekuning-kuningan, tidak mudah dicabut, tinggi badan seratus enam puluh sentimeter, berat
badan lima puluh lima kilogram, warga negara Indonesia,
pedagang.................................................................................................

Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai luka memar pada sekitar bola mata kiri, luka memar pada batang hidung,
luka memar pada bibir kiri atas bagian luar, luka memar pada daun telinga kiri yang disebabkan oleh
kekerasan tumpul .................................................................................................................................................

Dari pemeriksaan luar dijumpai luka memar yang menyebabkan korban tidak dapat melakukan aktivitas
mencari mata pencarian untuk sementara waktu ..................................................................................................
PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan serta keilmuan
sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan seperlunya.............

Medan, 20 Juni 2017

Dokter Pemeriksa,

dr . Farin Rukian
NIP. 71160891350094