C.

GENOGRAM

Tn. D Ny. K Tn. R Ny. Y

65 th 63 th

Tn. I Tn. U Tn. H

Ny. I Ny. T Tn. F Tn. L Ny. M Ny. M
47 th 39 th 34 th
47 th 45 th 42 th 28 th
50 th 40 th
Guru & Usaha Penjual
isi ulang air sembako
Rp. 3.500.000,- Rp. 3.000.000,-
S1 SMA

Sdr. D An. R

Laki-laki, 17 th
Laki-laki, 4 th
Pelajar (SMA)
Belum sekolah
-
-
 KETERANGAN

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Keluarga serumah

: Meninggal

D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

Hubungan Status Keterangan Domisili

Nama Usia Pekerjaan
No Sex Keluarga (S, Perkawinan Serumah
(Inisial) (Bln/Th) (deskripsi lengkap)
I, AK, AA) (TK, K, J, D)
Ya Tdk
1 Tn. F L 45 th Guru MI S K
2 Ny. M P 42 th Penjual sembako I (Pasien) K
3 Sdr.D L 17 th Pelajar AK TK
4 An.R L 4 th - AK TK
5 Tn.R L 65 th Petani Ibu Kandung K
6 Ny.Y P 63 th Petani Ibu Kandung K
7 Tn.I L 47 th Pedagang Saudara K
 kandung
Saudara
8 Tn.U L 39 th Pedagang K
kandung
Saudara
9 Tn. H L 34 th Kuli Bangunan K
kandung
Saudara
10 Ny. M P 28 th Ibu Rumah tangga K
kandung
11 Ny. I P 50 th Ibu Rumah Tangga Saudara ipar K
12 Ny. T P 47 th Ibu Rumah Tangga Saudara ipar K
13 Tn. L P 40 th Teknisi Saudara ipar K