KASUS

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Nama : Ratih Sri Adi Utami SW

Nim : 406138102
Dokter pembimbing : dr. Yulius Fajar,Sp. U
Tanda tangan :
Tanggal :

Identitas Pasien

Nama : Ny. R
Umur : 40 thn 10 bln
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Jelambar, Jakarta-Utara
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Kristen
Tanggal masuk RS Husada : 4 -5 -2015

I. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis
Tanggal : 7-5-2015,
Pukul : 07.00WIB
Ruangan : Bangsal Melati C-2

1. Keluhan Utama :
Nyeri pinggang kiri sejak 1 hari SMRS Husada
2. Keluhan Tambahan :
mual (+), muntah (+) , nyeri BAK, sulit BAB I hari smrs
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri secara tiba
-tiba yang menjalar ke perut bagian depan bawah dan punggung sejak I hari
SMRS Husada. Nyeri pinggang dirasakan hilang-timbul sepanjang hari. Pasien
juga mengeluhkan sakit saat BAK , terasa perih dan panas saat ingin memulai
BAK, setelah itu hanya keluar sedikit-sedikit dan pasien merasakan ingin
BAK lagi kira-kira 30 menit kemudian. Urin berwarna keruh, pekat dan tidak
ada darah dan tidak berwarna kemerahan. Pasien mempunyai riwayat sering
menahan BAK. BAB sulit sejak 1 hari SMRS Husada. Menstruasi normal,
tidak terlambat haid, tidak ada keputihan yang keluar dari vagina. Selain itu
pasien juga mengeluhkan , demam (+), mual (+) , muntah (+) setiap kali
makan, nafsu makan menurun sejak 1 hari SMRS Husada.
3 minggu SMRS Husada pasien pernah mengalami sakit yang sama
pada pinggang kiri, sakitnya hilang-timbul dengan lamanya kira-kira 10 menit.
Pasien diberikan obat anti nyeri disertai obat maag dan menurut pasien
sakitnya berkurang setelah minum obat.
Pasien mempunyai kebiasaan jarang minum air putih < 2L / hari dan
lebih sering untuk minum kopi susu satu hari bisa sampai 4 gelas. Pasien
jarang memakan makanan seperti jeroan, seafood dan kacang - kacangan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asam urat tinggi : (+) beberapa bulan SMRS
Husada dan sudah diberi
alupurinol
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat paru : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat penyakit system saraf : disangkal
Riwayat penyakit system gastrointestinal : disangkal
Riwayat penyakit system genitalis : disangkal
Riwayat penyakit system muskuloskeletal : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
 Riwayat paru : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan :
Jarang minum air putih dan sering minum kopi susu dalam sehari sampai 4
gelas.

II. Status Presens

Tanggal : 4-5-2015
Jam : 18.15 WIB

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Keadaan gizi : BB 75 Kg , TB : 167 Cm
IMT : 26 Kg/m2

Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu : 37,9 C

a. Kepala : normosefal, tidak ada deformitas

b. Mata
i. Conjungtiva anemis -/-
ii. Sklera ikterik -/-
c. Telinga
i. Sekret -/-
d. Hidung
i. Simetris
ii. Septum deviasi tidak ada
iii. Sekret -/-
e. Tenggorokan
Arkus faring simetris
Tidak hiperemis, tonsil T1-T1
i. Gigi dan Mulut
Karies gigi -
Sianosis
j. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
k. Kulit : kecoklatan, turgor baik, tidak ikterik, tidak pucat

l. Thorax
Paru-paru
Inspeksi : sinetris statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan
kiri simetris
Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler pada lapang paru kanan dan
kiri, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra
Perkusi : Batas atas ICS II parasternal Line Sinistra
Batas bawah kiri ICS V MCL Sinistra
Batas bawah kanan ICS IV Sternal Line Dextra
Auskultasi
bunyi jantung I, II reguler
murmur -/- , gallop -/-

m. Abdomen
i. Inspeksi :
1. bentuk perut datar
2. Peristaltis tidak tampak
3. Tidak ada scar dan striae
ii. Auskultasi : bising usus + ( normal )
iii. Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen
iv. Palpasi:
 1. Supel, tidak teraba masa, nyeri tekan pada kuadran kiri
bawah ( regio iliaka kiri ), nyeri lepas (-) pada seluruh
kuadran abdomen
2. Hepar dan lien tidak teraba pembesaran
n. Ekstremitas
Akral dingin : tidak ada
Edema : tidak ada
Paresis : tidak ada
o. Refleks
Fisiologis : Patella (+/+) ,Biceps (+/+), Triceps (+/+)
Patologis : Babinski (-/-) , Chaddock (-/-) , Gordon (-/-)
Oppenheim (-/-)
p. Genitalia Externa
Inspeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan

2. Status Lokalis Urologicus

- Regio costovertebralis
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda inflamasi
(-/-) hematom (-/-), edema (-/-), gibbus(-/-), massa tumor(-/-)
Palpasi bimanual : massa tumor (-/-), ballotemen ginjal (-/-) , nyeri tekan
(-/-)
Perkusi : nyeri ketuk CVA (-/+)
Auskultasi : bruit (-/-)

III. Pemeriksaan Khusus Lain

- pemeriksaan darah lengkap
- pemeriksaan urinalisis
- pemeriksaan CT- Urografi(CTU) Whole Abdomen polos
- pemeriksaan Rontgen Thorax PA

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan hematologi dan kimia klinik, tanggal 4-5-2015
 Test hasil satuan normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,9 g/dl 11,7 15,5
Hematokrit 39 % 35 47
Leukosit 14 (H) 10^3/l 3,6 11,0
Trombosit 321 Ribu/l 150 450
MCV 85 Fl 80 100
MCH 28 Pg/ml 28 33
MCHC 33 g/dl 32 36
Eritrosit 4,57 Juta/l 4.20 5.40
KIMIA KLINIK
Ureum darah 30 Mg/dl 19 49
Kreatinin darah 0,80 Mg/dl 0.6 1.1
eGFR 78,3 Ml/min/1,73m^2
Kalium 3,9 Mmol/l 3.5 5.0
Natrium 144 Mmol/l 136 146
Klorida 105 Mmol/l 98 - 109
GDS 91 Mg/dl < 200

Tanggal 5-5-2015
Test Hasil Satuan Normal
URINALISA
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh jernih
Berat jenis 1,010 (L) 1,015 1,025
PH 6,5 4,8-7,4
Protein Negative Mg/dl < 30 : negative
Glukosa Negative Mg/dl <100 : negative
Keton Negative Mg/dl <10,0 : negative
Bilirubin Negative Mg/dl <0,2 : negative
Nitrit Negative Negative
Leukosit Esterase 25,0 Leu / l Negative
Sedimen
Leukosit 4 LPB/HPF 1-6
Eritrosit 6 (H) LPB/HPF 0-5
Sel Epitel 1+ (+) positif
Bakteria Negative /L Negative
Kristal Negative Negative
Slinder
Granular 0 /LPK Negative
Hyaline 0 /LPK Negative
Darah Segar 1+ /L Negative
Urobilinogen Normal Mg /dl < = 1 : normal

Tanggal 4-5-2015
test hasil satuan Normal
PT (pasien) 9,2 Detik 9,0 12,1
PT(kontrol) 10,0 Detik
APTT (pasien) 31,6 Detik 31,0 47,0
APTT (kontrol) 32,0 Detik
KIMIA KLINIK
Asam Urat 4,5 Mg/dl 2,6 6,0

Pemeriksaan Radiologik

Thorax PA (5-5-2015)
Jantung : bentuk dan letak normal
Elongasio Aorta dan mediastinum tidak melebar

Paru : corakan bronchovaskuler normal

Tidak tampak bercak kesuraman pada kedua lapangan paru
Sinus kostofrenikus dan diagfragma dalam batas normal

KESAN :
Jantung tidak membesar
Elangasio Aorta
Paru dalam batas normal

Pemeriksaan CT Urografi (CTU) Whole Abdomen polos : potongan dari

diagfragma sampai buli-buli tanpa kontras iodium injeksi (5-5-2015)

Ginjal : bentuk kedua ginjal normal, kontur cortex licin. Parenkim tidak
mencurigakan solid massa
Tampak batu oval ukuran 9x7x5 mm di 1/3 distal ureter kiri yang menyebabkan
pelebaran system pelviocalyces bentuk blunting dan pelebaran proksimal ureter kiri.
Tampak pula batu pasir < 3mm di calyx inferior ginjal kanan. System pelviocalyces
dan ureter kanan tidak melebar. Perirenal space bersih. Kel. Adrenal baik.
Hepar : normal, permukaan licin, parenkim homogen, tidak mencurigakan HCC / s.o.l
/ metastase.
Intra dan extrahepatic bile ducts tidak melebar. Kandung empedu baik.
Lien : normal, parenkim baik, V. lienalis tidak melebar.
Pankreas : parenkim normal, tidak tampak s.o.l D. pankreatikus tidak
melebar
Kelenjar paraaorta : tidak membesar, tidak tampak ascites.
Lambung dan usus : pemeriksaan tanpa oral kontras , penilaian pada usus tidak
optimal, tidak tampak ileus.
Pelvis : uterus normal, adnexa tenang. Buli-buli dalam batas normal.

KESAN :
Hydroureteronefrosis kiri grade II ec Batu opak oval 9x7x5mm di 1/3 distal
Ureter kiri . Batu pasir < 3mm di calyx inferior ginjal kanan.
Hepar tidak mencurigakan s.o.l /HCC
KGB tidak membesar, tidak tampak ascites.
Organ-organ abdomen lainnya dalam batas normal.

BNO (7-5-2015)
Dibandingkan dengan CT urologi sebelumnya :
DJ Stent kiri baik, tidak tampak lagi bayangan batu radiopak pada 1/3 distal ureter
kiri.
Tidak tampak bayangan batu radiopak sepanjang tr. Urinarius kanan.
Bayangan kontur ginjal tidak membesar
Usus-usus tidak melebar, tidak tampak air fluid level yang bertangga tangga .
Tidak tampak ileus atau meteorismus.
Psoas line baik.
Lumbosacral-pelvis intact.

KESAN :
Banyak perbaikan. DJ Stent kiri baik, tidak tampak lagi bayangan batu radiopak pada
1/3 distal ureter kiri.

V. RESUME
 Telah diperiksa seorang wanita berusia 40 tahun dan dirawat pada
tanggal 4-5-2015 dengan keluhan utama nyeri pinggang sebelah kiri secara
tiba-tiba dirasakan hilang timbul dan menjalar ke perut kiri bagian bawah serta
punggung sejak I hari SMRS Husada. Nyeri saat BAK (+), frekuensi BAK
meningkat(+), Urin berwarna keruh (+), pekat (+) dan darah (-).sulit BAB (+),
menstruasi teratur , tidak sedang terlambat haid, keputihan (-). Mual (+) ,
muntah (+) setiap kali makan , nafsu makan menurun sejak 1 hari SMRS
Husada. Asupan air < 2 L/ hari. Riwayat asam urat (+).
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tekanan darah, nadi
, suhu dalam batas normal , demam (+) suhu 37,9 C . Pada pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan pada perut kiri bawah (+). Pada status lokalis
urologikus didapatkan inspeksi dalam batas normal, palpasi bimanual dalam
batas normal, perkusi nyeri ketuk CVA kiri (+) , auskultasi dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan darah lengkap leukosit
meningkat . Kimia darah dalam batas normal. Pemeriksaan urinalisa
didapatkan urin keruh, dengan penurunan berat jenis , peningkatan eritrosit
+6 , adanya darah segar +1, peningkatan leukosit esterase . Pemeriksaan CT
Urografi (CTU) Whole Abdomen polos : Hydroureteronefrosis kiri grade II ec
batu opak oval 9x7x5mm di 1/3 distal Ureter kiri . Batu pasir < 3mm di calyx
inferior ginjal kanan.

VI. Diagnosa Kerja

- Kolik Ureter sinistra e.c Ureterolithiasis
Diagnosa Tambahan
- Hydroureteronefrosis kiri grade II

VII . Pemeriksaan Anjuran

- Kultur Urin
- HcG test
VIII. Diagnosa Banding
- Pielonefritis akut
- Tumor Grawitz
- KET
 - Adnexitis

VXI. Pengobatan
- Operatif
Ureterorenoscopi (URS) + litotripsi + pemasangan DJ stent kiri
dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi semigrid/fleksibel berukuran
30mm yang dimasukan melalui sal. Kemih ke dalam ureter kemudian
dilakukan litotripsi (pemecahan batu) dengan menggunakan lithoclast dan
lithotriptor, fragmen-fragmen batu dievakuasi hingga bersih dengan evakuasi
Ellik. Pemasangan DJ Stent 5F di ureter kiri, lalu dilakukan spoeling dengan
NaCl 0,9% melalui Folley Catheter 20 f.

- Medikamentosa
Antibiotik : Fosfomycin trometamol I.V 2 dd 2 gr
Anlgesik : Tramadol + pct , 3 dd tab 1
natrium parekoksib (dynastat ), post operatif , I.V 2 dd 40 mg
antiemetik : opigran (granisentron) I.V 1 dd 3 mg

- Non-medikamentosa :
Intake cairan mineral optimal ( 2 L/24 jam)
Batasi asupan natrium
Batasi asupan vitamin D dan suplementasi kalsium

IX. Prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Tinjauan kasus
Ibu R didiagnosa kolik R Ureter e.c Ureterolithiasis dengan melihat
gejala klinis yang dialami pasien beserta dengan adanya pemeriksaan
peunjang yang mendukung. Pasien mengalami keluhan nyeri pinggang secara
tiba-tiba dan menjalar ke abdomen regio iliaka kiri dan punggung, keluhan ini
dapat dikarenakan adanya sumbatan yang terjadi oleh karena batu pada 1/3
distal ureter kiri dengan ukuran 9 x 7 x 5 mm yang menyebabkan nyeri kolik
,terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter
meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.
Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat
sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi
nyeri. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang
sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering
ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini. Demam timbul
karena infeksi pada ginjal.
Ibu R mengalami batu saluran kemih ini karena salah satu faktor
predisposisi yaitu asupan air yang kurang dan banyak meminum kopi setiap
harinya, serta adanya riwayat asam urat tinggi.Tahap pembentukan batu , salah
satunya dibentuk dari matriks-matriks yang mengandung protein Kristal,
benda asing, dan partikel-partikel jaringan lainnya. Kristal-kristal ion yang
dapat menjadi nidus untuk nukleasi ,contohnya kristal asam urat mencetuskan
pembentukan kalsium oksalat. Bahan oksalatnya adalah bayam, teh, kopi,
cokelat.
Pemeriksaan foto polos abdomen dan USG dapat dilakukan untuk
melihat adanya batu saluran kemih yang dapat diperkuat dengan pemeriksaan
CT-Abdomen. Pemeriksaan kultur urin juga dapat dilakukan untuk melihat
bakteri penyebab jika dicurigai adanya infeksi saluran kemih. Dilakukan
penghancuran batu dilakukan karena batu saluran kemih telah memberikan
gejala barmakna bagi pasien karena ukurannya yang cukup besar. Pemasangan
stent ureteral juga dapat dilakukan untuk mengatasi obstruksi oleh karena batu
yang cukup besar. Pemberian analgesia pre dan post operasi dapat membantu
mengurangi rasa nyeri, serta pemberian antibiotik juga dapat dilakukan apabila
telah terjadi infeksi saluran kemih.