RUMAH SAKIT H A T I V E AMBON

Memorial Otto Quyk

Jl. Leo Wattimena Telp. 0911 -362199 ; Fax 0911 362810
PASSO - AMBON

CONTOH
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/ Walihukum RS dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RS Hative sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-Ray / radiologi, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse / suntikan dan evalusi
(contohnyawawancaradanpemeriksaanfisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prodesur / tindakan invasive
(misalnya oprasi)atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa Rs Hative atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugukan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil diagnostic yang akan di gunakan untuk keperawatan medis, Rs Hative akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya member wewenang kepada Rs untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahan dan atau lembaga
pemerintah.
Saya member wewenang kepada Rs untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga dan kepada :
1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di Rs Hative melalui
Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rs hative tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang barang pribadi
dan barang berharga yang dibawah ke Rs.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak di perkenankan untuk membawah barang barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada
anggota keluaraga atau teman harus diminta untuk membawah pulang uang atua perhiasan
Bila tidak ada anggota keluarga, Rs menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat
resmi yang telah di sediakan Rs.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rs dan saya beserat
keluarga bersedia untuk mematuhuinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan
di Rs.
Anggota keluaraga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh Rs, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluaraga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang di berikan oleh Rs.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan ( coret salah satu)Rs member akses bagi keluarga dan
handaitolan serta orang orang yang akan menegok saya ( sebutkan nama ) (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan) :..

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahhami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rs

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dii bawah, saya menyatakan bahwa telah membaca dan memahami item pada
persetujuan umum / General ConsentI

Tanda Tangan dan Nama ( Wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal :________

(_______________________________)

Tanda Tangan dan Nama ( Saksi) Tanggal :_________

(__________________________)