Nyeri kronik
Dr Darma Imran Sp.S
Departememen Neurologi RSCM - FKUI
1
Kasus 1
Seorang pria 49 tahun dengan keluhan nyeri pada
kepala, leher lengan bawah dan pinggang yang telah
berlangsung berulang dalam beberapa tahun
Pemeriksaan klinis neurologi dan ortopedik : dalam
batas normal
Pada pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi : dalam batas normal
Apa yang harus kita jelaskan pada pasien ini ?
2
Kasus 1
Apa yang akan kita sampaikan pada pasien ini ?
1. Keluhan nyeri ini tidak ada kelainan, ini hanya
perasaan pasien saja
2. Keluhan ini merupakan penyakit psikosomatik
3. Akan dilakukan pemeriksaan lain yg lebih canggih
untuk mencari sumber nyeri
4. Proses Central sensitization - FM
3
The Normal Pain Processing Pathway
4. The descending tract carries
3. A signal is sent via
the ascending tract
Pain modulating impulses back to
to the brain, and Perceived the dorsal horn
perceived as pain
Glutamate
1. Stimulus sensed by
the peripheral nerve
Substance P
(ie, skin)
Nerve dysfunction
Ascending Descending
input modulation
10 Pain in FM
Normal pain
Subjective pain intensity
8 response
Hyperalgesia Pain
amplification
(when a pinprick causes an response
6 intense stabbing sensation)
4 Allodynia
(hugs that feel painful)
0
Stimulus intensity
Adapted from Gottschalk A and Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-1986.
7
fMRI Study Supports the Amplification of
Normal Pain Response in Patients With FM
14
12
Pain intensity
10
0
1.5 2.5 3.5 4.5
Red: Activation at low intensity stimulus in patients with FM
Stimulus intensity (kg/cm2)
Patients with FM experienced high Green: Activated only at high intensity stimulus in controls
pain with low grade stimuli
Yellow: Area of overlap (ie, area activated at high
FM (n=16) intensity stimuli in control patients was activated by low
Subjective pain control intensity stimuli in patients with FM)
(n=16)
Stimulus pressure control
50
Substance P concentration
P<0.001 P<0.001
FM patients
40 42.8 43 Healthy control subjects
(fmoles/mL)
30
P<0.03
20
19.26
16.3 17
10 12.83
0
*1 *2 *3
Russell 1994 Russell 1995 Bradley
n=32 n=24 n=14
n=30 n=24 n=10
0
FM patient Control
Tenderness2
Sensitivity to pressure stimuli
Hugs, handshakes are painful
Tender point exam given to assess tenderness
Hallmark features of FM4
Hyperalgesia
Allodynia
Other Symptoms2,3,5
Fatigue
Pain-related conditions/symptoms
Chronic headaches/migraines, IBC, IC, TMJ, PMS
Subjective morning stiffness
Neurologic symptoms
Other Nondermatomal paresthesias
Symptoms Subjective numbness, tingling in extremities
Sleep disturbance
Non-restorative sleep, RLS
60
51
46
40
24
20
0
Widespread pain Thoracic pain Lumbar pain Cervical pain
*P<0.001
Wolfe F, et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172. 13
Patients With FM Present With
a Global Pain Disorder
While the ACR classification
criteria focuses on 18 points,
patients do not usually speak
of tender points1
This is a pain drawinga
patient colors all areas of the
body in which they feel pain2
The diagram shows that the
pain of FM is widespread1
FOREHEAD
SUPRASPINATUS
SECOND RIB SPACE
about 3 cm lateral to sternal At attachment to medial
border border of scapula
1. Lokasi
2. Onset dan durasi
3. Karakter nyeri intensitas nyeri
4. Faktor yg memperberat dan meringankan, akibat nyeri pd aktifitas
pasien
5. Tentukan gejala-tanda penyerta
6. Tentukan sindrom nyeri dan patofisiologinya
7. Tentukan diagnosis dan penyebab nyeri
8. Rencanakan pemeriksaan lain untuk menunjang diagnosis sementara
9. Atasi kegawat daruratan yang ada
10. Tentukan strategi pengobatan secara holistik
Penanganan Nyeri
Non-farmakologik
Information, Reassurance and Identification of Trigger Factors
Psychological Treatments
Relaxation Training
Electromyography Biofeedback
CognitiveBehavioural Therapy
Physical Therapy
Terapi farmakologik
Kerja obat anti nyeri
Bekerja pd tempat cedera dgn mengurangi
reaksi inflamasi : dengan menghambat kerja
enzim cyclo-oxygenase (COX). Contoh
:NSAID seperti aspirin, ibuprofen dan asam
mefenamat.
Merubah konduksi saraf : menghambat
potensial aksi dengan cara menghambat
channel natrium. Obat anastesi lokal
Modifikasi transmisi pd ganglion dorsalis :
golongan opioid dan agonisnya, obat
antiepileptik
Mempengaruhi komponen sentral dari
jaras sensorik : antidepresan, antiepileptik,
opioid, relaksan otot
Kasus 3
Seorang wanita berusia 50 thn
Mengeluh nyeri hebat pd pada rahang atas kanan yang
berlangsung sangat singkat namun sering berulang
dalam 4 bulan terakhir.
Apa yg dialami oleh pasien ini ?
Nyeri neuropatik
Nyeri nosiseptif
Nyeri neuralgia trigeminal
Nyeri neuralgia glosofaringeal
lanjut Kasus 3
Obat apa yg dapat diberikan utk mengurangi keluhan
pasien ini ?
a) Asam mefenamat
b) Parasetamol
c) Ibuprofen
d) Karbamazepin
29