DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. VII.

Kriteria.7.1.1.
EP 1. SOP Pendaftaran, SK Kebijakan Pelayanan Klinis
EP 2 Bagan Alur Pendaftaran
Bukti petugas mengetahui dan mengikuti prosedur : a. Sosialisasi
EP 3 b. Monitoring dan Evaluasi
Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan : a. Sosialisasi
EP 4 b. Media informasi pendaftaran
EP 5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan: a. hasil survey dan complain pelanggan
EP 6 b. tindak lanjut
EP 7 SOP identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2.
EP 1. Media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain tentang sarana pelayanan
Bukti pelanggan mendapat tanggapan informasi yang sesuai dari petugas : a. Logbook petugas
EP 4 b. hasil evaluasi
EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
EP 6 Informasi tentang bentuk kerjasama dengan tempat rujukan
Kriteria 7.1.3.
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga,
EP 1 Dokumen eksternal UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit,
EP 2 Bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada karyawan
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada pasien
EP 3 SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi petugas klinis,
Pola ketenagaan petugas klinis,
Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan klinis,
EP 4 Pelatihan yang diikuti petugas klinis
EP 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 SOP Pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
EP 7 antar unit kerja, SOP transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
EP 8 karyawan (misal melalui rapat), TV. Spot,
Kriteria 7.1.4.
SOP alur pelayanan pasien
Bukti pelaksanaan : a. sosialisasi SOP alur pelayanan
EP 1 b. pemahaman petugas tentang alur pelayanan
EP 2 SOP alur pelayanan pasien
EP 3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan,
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
konsultatif.
EP 4 Bukti pelaksanaan rujukan.
Kriteria 7.1.5.
Bukti pelaksanaan pertemuan dan Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
EP 1 penghalang lain.
EP 2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
EP 3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
Kriteria 7.2.1.
EP 1 SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 Bukti hasil evaluasi / analisis kesesuaian ketenagaan dan syarat kompetensi
EP 3 SOP semua pelayanan medis,

1
 SOP semua asuhan keperawatan
Hasil monitoring kepatuhan pada SOP
SOP pelayanan medis,
EP 4 Bukti evaluasi/audit RM tentang pengulangan yang tidak perlu
Kriteria 7.2.2.
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien),
EP 1 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
EP 2 proses pengkajian
EP 3 SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
Kriteria 7.2.3.

EP 1 SOP Triase,
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
Bukti pelaksanaan pelatihan
EP 2 Bukti sertifikat kompetensi
EP 3 -
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
EP 4 untuk menerima rujukan)
Kriteria 7.3.1.

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
EP 1 klinis.
Ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
EP 2 masyarakat/home care,
EP 3 SOP pendelegasian wewenang,
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
EP 4 memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Kriteria 7.3.2.
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas,
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas,
EP 1 Dokumen ekternal Standar peralatan klinis di Puskesmas,
SOP pemeliharaan peralatan,
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
EP 2 Jadwal pemeliharaan alat,
SOP pemeliharaan sarana (gedung),
Jadwal pelaksanaan,
EP 3 SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Kriteria 7.4.1.
Kebijakan semua penyusunan rencana layanan med
SOP semua penyusunan rencana layanan medis.
EP 1 SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan,
EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi,
EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk
EP 4 memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
Kriteria 7.4.3.
EP 1 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien,
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan
EP 2 waktu yang direncanakan)
EP 3 Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam medis,

2
EP 4 Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan,
EP 5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan,
EP 6 Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis,
EP 7 Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam medis
Kriteria 7.4.4.
EP 1 Bukti pelaksanaan informed consent,
EP 2 Form informed consent,
EP 3 SOP informed consent,
EP 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Kriteria 7.5.1.
EP 1 SOP rujukan,
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis pasien
EP 2 pada saat rujukan (buktikan pada waktu melakukan telusur rekam medis tertutup maupun terbuka),
EP 3 SOP persiapan pasien rujukan,
EP 4 Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Kriteria 7.5.2.
EP 1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga,
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan
EP 2 rujukan harus dilakukan,
EP 3 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Kriteria 7.5.3.
EP 1 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 Resume klinis pasien yang dirujuk: (lihat isi resume apakah memuat kondisi pasien),
Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah memuat prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan
EP 3 termasuk pengobatan yang diberikan),
EP 4 Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah memuat kebutuhan tindak lanjut),
Kriteria 7.5.4.
EP 1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan,
EP 2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Kriteria 7.6.1.
Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis,
EP 1 Dokumen ekternal Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
EP 2
EP 3 Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 4 Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 5 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 6 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 7 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 8 Bukti pelaksanaan informed consent
Kriteria 7.6.2.
EP 1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani,
Kebijakan penanganan pasien gawat darurat,
EP 2 SOP penanganan pasien gawat darurat,
Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi,
EP 3 SOP penanganan pasien berisiko tinggi,
EP 4 MOU kerjasama,
EP 5 SOP Kewaspadaan Universal,
PanduanKewaspadaan Universal,
Dokumen ekternal Kewaspadaan Universal,
Kriteria 7.6.3.
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena,
EP 2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Kriteria 7.6.4.
EP 1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis,
EP 2
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi,

3
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi,
EP 5 Data tindak lanjut
Kriteria 7.6.5.
SK identifikasi dan penanganan keluhan,
EP 1 SOP identifikasi dan penanganan keluhan,
EP 2 SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan,
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut,
EP 4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan,
Kriteria 7.6.6.
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
EP 1 bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan,
EP 2 SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan,
EP 3
Kriteria 7.6.7.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
EP 1 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 7.7.1.
EP 1 SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas.
EP 2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal,
EP 3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas,
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5
Kriteria 7.7.2.
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
EP 1 (asesmen pra bedah),
EP 2 Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan,
EP 3 Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembedahan,
EP 4 SOP informed consent,
EP 5 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekammedis,
EP 6 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekammedis,
EP 7 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan
Kriteria 7.8.1.
EP 1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien,
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien,
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan,
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Kriteria 7.9.1.
EP 1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap,
EP 2 Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur,
EP 3 Bukti pelaksanaan SOAP gizi,
ika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika ada variasi, maka harus ada dokumen
tentang informasi adanya variasi menu pilihan (informed choice), dan bukti pelaksanaannya. Pemberian
EP 4 variasi menu juga didasarkan pada hasil SOAP gizi,
EP 5 Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit,
bila keluarga menyediakan makanan
Kriteria 7.9.2.

4
 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
EP 1 kontaminsasi dan pembusukan
EP 2
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
EP 3 kontaminsasi dan pembusukan
Kriteria 7.9.3.
EP 1 Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya,
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang menangani dalam
EP 2 perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi),
EP 3 Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi,
EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Kriteria 7.10.1.
EP 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
EP 2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien,
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
EP 4 kesehatan rujukan yang merujuk balik,
EP 5 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan,
Kriteria 7.10.2.
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien
EP 1 dirujuk ke faskes yang lain,
EP 2 Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan,
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya
EP 3 evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
Kriteria 7.10.3.
EP 1 SOP tranportasi rujukan,
EP 2 Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan (informed choice),
EP 3 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk,
EP 4 Bukti pelaksanaan informed consent rujukan