POMR SARAF 1

Nama : Muhammad Sugiarto

Nim : 201420401011124
Kelompok : F-23 (RS. Muhammadiyah Lamongan)

CLUE AND PROBLEM PLANNING

INITIAL DX
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : - Laki2, 22thn -Paraparese Diagnosa klinis - DL - MRS - Vital sign -Menjelaskan
Nama : Sdr.I nyeri pinggang UMN : Paraparese, - MRI - GCS kepada pasien dan
Umur : 22 tahun menjalar sampai parahipoestesi - inf RA - Keluhan keluarga mengenai
thorakolumbal
Alamat: Bojonegoro kaki -Hipoestesi setinggi 1500cc/24 diagnosa dan
Agama : Islam - kedua kaki setinggi Th4 segmen Th4 jam kemungkinan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia terasa kesemutan penyebab terjadinya
- inj.
Pendidikan/Pekerjaan : Swasta dan melemah -Incontinensia Diagnosa penyakit.
Tanggal pemeriksaan : 4 Januari - Keringat kedua topis : Medulla Metylprednis -penyakit ini hanya
urine,
2016 kaki menurun incontinensia spinalis olon 2x500 bisa disembukan dg
No.rekam medik : 993145 sejak 1,5 bulan alvi setinggi Th2 mg operasi,dan sebelum
yang lalu di operasi harus
- inj.lanabal
Keluhan utama : nyeri pinggang - BAK dan BAB Diagnosa dipastika dahulu dg
1x1
sering keluar etiologis : Susp. pmx MRI
Anamnesa : sendiri Tumor Myelum - alinamin F
Pasien mengeluh nyeri pinggang Motorik : 5 5 2x1 gr
sejak 3 bulan ini. Nyeri terus 2 2
menerus dan semakin hebat sejak 4 Sensorik : - C/Sp.BS
hari yang lalu. awalnya nyeri hipoestesi pro operasi
menjalar ke kaki kanan dan sulit setinggi T4
diangkat, sejak 3 hari ini nyeri juga Reflek patologis :
menjalar ke kaki kiri dan kaki kiri bab +/+, chad -/-,
sulit diangkat karena nyeri sehingga op -/-
jalan dipapah. Pasien juga Autonom
mengeluh kedua kaki terasa incontinensia alvi
kesemutan dan melemah. Sifat dan incontinensia
lemah tidak mendadak namun kian urine
hari semakin melemah dan terasa
tebal. Keringat kedua kaki menurun
sejak 1,5 bulan yang lalu. Keluhan
lemas, tebal dan geringgingan pada
kedua tangan (-). BAK dan BAB
sering keluar sendiri. Mual tidak
ada, muntah tidak ada, pusing tidak
ada, Makan dan minum lancar.

RPD :
- HT (-), DM (-)
- Riwayat jatuh dari motor 4
bulan yang lalu namun
pasien merasa tidak ada
tulang yang patah dan masih
bisa berjalan seperti biasa

RPK : Riwayat sakit seperti pasien

saat ini disangkal

RPS: merokok (+)

Pemeriksaan fisik :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 78 x/mnt, regular
Suhu axilla : 36,7 oC
Pernafasan : 20 x/menit, regular
Status gizi : kesan normoweight
Thorax : Cor/Pulmonal : dbn
Abdomen:
I : flat simetris, tumor (-)
P : supel, nyeri tekan (-),
Hepar/Lien/Ren ttb
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal

Status neurologis:
GCS 456
MS
NC : dbn
Motoric 5 5
2 2
Sensorik hipoestesi setinggi T10
RF bpr +2/+2 apr +4/+4
Tpr +2/+2 kpr +4/+4
RP bab +/+, chad -/-, op -/-
Autonom inkontinensia urine dan
inkontinensia alvi