Bels Palsy
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
No. RM : 473766
B. ANAMNESIS
PASIEN DATANG KE RS
Diantar keluarganya/ alat bantu kursi roda
Datang sendiri.
I. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan muka mencong sebelah kiri sejak 1 minggu SMRS. Keluhan
mulai dirasakan awalnya kencang dibelakang leher, dan tiba-tiba terasa kebal di wajah sebelah
kiri. Pasien mengatakan wajah sebelah kiri terasa tebal dan tidak terasa bila diraba. Pada waktu
yang bersamaan, mata kanan dirasakan sangat perih, berair dan sulit untuk ditutup. Keluhan ini
baru pertama kali dirasakan. Riwayat sakit sebelumnya tidak ada. Keluhan lain seperti mual (-),
1
muntah (-), kejang (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pengecapan (-), penglihatan ganda (-),
gangguan pendengaran (-), bunyi berdenging (-), mulut mencong (+), bicara pelo (-), kelemahan
tubuh sesisi (-) dan mengompol (-).
Pasien mengatakan tidak adanya keluarga dengan penyakit serupa ataupun hipertensi dan
diabetes.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
Berat badan : 65 kg
Tanda Vital
2
Frekuensi nadi : 90 kali per menit
Suhu : 36 C
Thorax
Paru-paru : simetris kanan kiri statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela
iga, sonor kedua lapang paru, vesikuler kedua lapang paru
Jantung : bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada gallop dan murmur
Abdomen : bentuk datar, bising usus positif, tidak teraba pembesaran hepar
dan lien, perkusi timpani pada lapang abdomen
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada exterimitas
superior dan inferior.
3
B. Pemeriksaan Saraf Kranial
N. I (olfactorius)
N. II (opticus)
N. III (occulomotorius)
4
N. IV (trochlearis)
N. V (trigeminus)
N. VI (abducens)
N. VII (facialis)
5
N. VIII (vestibulocochlearis)
N. IX (glossopharyngeus)
N. X (vagus)
N. XI (accesorius)
N. XII (hypoglossus)
6
C. Pemeriksaan Fungsi Motorik
1. Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median
2. Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)
3. Anggota gerak bawah
Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas terbatas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)
D. Sistem Refleks
Babinsky Kanan :-
Kiri :-
7
E. Pemeriksaan Sensibilitas
1. Badan
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik
2. Anggota gerak atas
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik
3. Anggota gerak bawah
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik
F. Pemeriksaan Koordinasi
G. Fungsi Otonom
8
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan
Pemeriksaan anjuran :
EMG
E. RESUME
Pasien perempuan, 34 tahun datang dengan keluhan bibir kiri dirasakan marut/mencong
sejak 1 minggu SMRS. Keluhan diawali dengan terasa berat di leher belakang dan tiba-tiba
wajahnya kirinya terasa kebal. Pasien juga merasakan wajahnya terasa tebal dan dan tidak terasa
apabila di raba. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Keluhan neurologis lain tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
kompos mentis. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan pada
pemeriksaan nervus kranialis V sisi kiri berkurang. Pada pemeriksaan N VII kiri didapatkan sulit
menutup mata kiri, sulit mengembungkan pipi kiri, bila menyeringai mulut miring ke kanan, alis
kiri sulit diangkat, kerutan dahi kiri dan sudut mulut kiri menghilang.
F. DIAGNOSIS
G. TERAPI
Non medikamentosa
9
Medikamentosa
Metilprednisolon 3x1
ATP 3x1
Meloxicam 3x1
Ranitidine 3x1
H. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
10