KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (DI RUANG IGD)

Nama Klien : Tn. R No. Register : 396192

Usia : 19 Th Tanggal Masuk : 18 April 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : DSS (Dengue Shock Syndrom)

Riwayat Kesehatan : Klien mengatakan Lemas, Keluarga mengatakan bahwa Tn. R

dibawa ke IGD dengan keluhan lemas, perut sakit, sesak nafas,
semenjak satu hari yang lalu. Keluarga juga mengatakan bahwa
sebelumnya Tn. R tidak pernah sakit apapun.

Balance Cairan :
Input:
Balance cairan: Input-output
Input : 1. Minum : 200cc
2. RL : 2.500 cc
3. Injeksi Ceftriaxone : 1000 mg (5cc)
4. Injeksi ranitidin: 2 cc
5. Injeksi Metylpred : 2cc
6 Injeksi norepineprine : 50 cc
AM = 5cc/KgBB
= 5 cc x 50 kg = 250 cc/hari
Input = 3009 cc
Output :
Urine : 2.500 cc
IWL : 15 cc x cc/KgBB/hari
: 15 cc x 50 kg = 750
Output=3.250
Balance cairan = intake-output = 3009 cc - 3.250 = -241
IMT : BB : 50 Kg, TB : 167 cm
BB/TB2 : 50/2,56 = 19,5 (Normal)
 Pengkajian Dx. Kep Jam Intervensi Keperawatan Paraf
Airways (Jalan Nafas) Selasa
Sumbatan ; 18/04/2
- Tidak ada 017
16.00
Breathing (Pernafasan) Pola nafas tidak 1. Monitor respirasi dan
sesak dengan : efektif b.d status O2
- Tanpa aktifitas penurunan 2. Posisikan semifowler
- Menggunakan otot 3. Monitor RR
energi/kelelahan
tambahan 4. Berikan oksigen
5. Anjurkan klien mengatur
inspirasi dan ekspirasi
Frekuensi : 30 x/menit
Irama : Tidak teratur
Kedalaman : Dangkal
Batuk ; Produktif
Sputum : Konsistensi
Bunyi nafas : vesikuler
Circulation (Sirkulasi) Defisit volume 1. Observasi vital sign tiap 3
Sirkulasi perifer : cairan b.d output jam / lebih sering.
Nadi : 108 yang berlebihan
2. Observasi capillary Refill.
Irama : Teratur
Denyut : Lemah 3. Observasi intake dan output.
TD : 137/70 mmHg Catat jumlah, warna,
Ekstremitas : Hangat
konsentrasi, BJ urine.
Warna kulit ; Pucat
Pengisian kapiler : > 2 4. Anjurkan untuk minum
detik. 1500-2000 ml /hari (sesuai
Edema : Tidak
toleransi).

Eliminasi dan cairan 5. Kolaborasi : Pemberian

BAK : 5 x sehari cairan intravena
Jumlah : Sedang
Warna : Kuning jernih
Rasa sakit : Tidak Resiko 1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk
Keluhan sakit pnggang ; ketidakseimbang makanan yang disukai.
Tidak an nutrisi kurang 2. Observasi dan catat masukan
BAB : 2 x sehari dari kebutuhan
makanan pasien.
Diare : tidak ada tubuh b.d
Muntah : 5 x sehari anoreksia 3. Berikan / Anjurkan pada
Abdomen : Datar, klien untuk makanan sedikit
Turgor : tidak elastis
namun sering dan atau makan
Mukosa : kering
Kulit : tidak ada jejas diantara waktu makan.
Suhu : 37,0 C
Terdapat nyeri pada 4. Kolaborasi pemberian obat
abdomen
Lidah : Bersih
Muntah 5 x dalam sehari

Integumen (Kulit)
Tidak terdapat luka
Tidak ada perdarahan
Balance cairan : -241
IMT : 19,5 (Normal)

Dissability :
Tingkat kesadaran :
Composmentis
Pupil : Isokor
Reaksi terhadap cahaya :
Ka : Positif,
Ki : Positif
GCS : E : 4, M : 5,
V:6
Nilai kekuatan otot :
Baik
Implementasi

Hari/Jam Dx. Keperawatan Implementasi Respon Klien Paraf

Selasa 1. Memonitor respirasi DS : Saturasi
18 April Pola nafas tidak efektif dan status O2 oksigen klien : 100,
2017 b.d hiperventilasi dan suara nafas klien
16.00 adanya otot pernafasan vesikuler
tambahan DO : Klien tampak
masih sesak nafas

16.30 2. Memberikan posisi DS : Klien bersedia

semifowler DO : Klien
kooperatif

16.35 DS : klien bersedia,

3. Memonitor RR klien mengatakan
sesak nafas
DO :
RR : 30 x/menit
16.40
4. Memberikan oksigen
DS : klien bersedia
DO : klien
terpasang selang
oksigen nasal kanul
(3 liter)

5. Menganjurkan klien
16.45 DS : Klien bersedia
mengatur inspirasi
dan ekspirasi DO : Klien
kooperatif

17.00 Defisit volume cairan 1. Mengobservasi vital DS : Klien

b.d output yang sign tiap 30 menit / mengatakan lemas
berlebihan DO :17.30 = 71/39
lebih sering.
18.00 = 69/40
18.30 = 76/42
19.00= 78/33
19.30= 82/39
20.00 = 88/37

17.30 2. Observasi capillary DS : Klien

mengatakan selama
Refill.
sakit jarang minum
DO : Klien tampak
lemas, CRT : > 2
 detik
3. Mengobservasi DS : Klien
mengatakan selam
intake dan output.
di rumah muntah
sebanyak 5 kali
DO : Balance
cairan : -241
Kurang dari
17.45 kebutuhan
4. Anjurkan untuk DS : Klien bersedia
DO : Klien
minum 1500-2000 ml
kooperatif
/hari (sesuai
toleransi).

18.00 5. Kolaborasi : DS : Klien bersedia

Pemberian cairan DO : Cairan
intravena diberikan cairan
RL 2.500 ml

18.30 Resiko 1. Mengkaji riwayat DS : Klien bersedia

ketidakseimbangan nutrisi, termasuk DO : : IMT : BB :
nutrisi kurang dari 50, TB : 167
makanan yang
kebutuhan tubuh b.d 19,5 (Normal)
anoreksia disukai.

18.45 DS : Klien
2. Mengobservasi dan
mengatakan
catat masukan makanan yang
makanan pasien. masuk terakhir
adalah bubur
setelah
memakannya klien
langsung muntah,
padahal makanan
yang disukai klien
adalah bubur
DO : Klien
kooperatif

DS : Klien bersedia
3. Memberikan /
19.00 DO : Klien
 Anjurkan pada klien kooperatif
untuk makanan
sedikit namun sering
dan atau makan
diantara waktu
makan.
DS : Klien bersedia
4. Mengkolaborasi DO : Obat masuk :
pemberian obat injek ranitidin
Metylpred
Norepineprine

Evaluasi Keperawatan

Hari/Jam Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

Selasa Pola nafas tidak efektif b.d S : Klien mengatakan masih sesak nafas,
18 April hiperventilasi dan adanya O : Klien tampak gelisah, SpO2 : 100
2017 otot pernafasan tambahan RR : 30 x/m
20.00 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Posisikan semifowler
3. Monitor RR
4. Berikan oksigen
5. Anjurkan klien mengatur inspirasi dan
ekspirasi

Selasa Defisit volume cairan b.d S : Klien mengatakan jarang minum, klien
18 April output yang berlebihan mengatakan sudah muntah selama 5 kali di
2017 rumah
20.00 O : 17.30 = 71/39
18.00 = 69/40
18.30 = 76/42
19.00= 78/33
19.30= 82/39
20.00 = 88/37
Klien tampak pucat dan lemas
Balance cairan : -241 kurang dari kebutuhan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi vital sign tiap 3 jam / lebih
sering.
 2. Observasi capillary Refill.
3. Observasi intake dan output. Catat
jumlah, warna, konsentrasi, BJ urine.
4. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml
/hari (sesuai toleransi).
5. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
Selasa Resiko ketidakseimbangan S : Klien mengatakan belum makan, makan
18 April nutrisi kurang dari terakhir adalah pagi kemudian muntah
2017 kebutuhan tubuh b.d lagi.klien mengatakan suka bubur
20.00 anoreksia Klien mengatakan muntah selama di rumah
sebanyak 5 x
O : IMT : BB : 50, TB : 167
19,5 (Normal)
Obat masuk : injek ranitidin
Metylpred
Norepineprine
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi
1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan
yang disukai.
2. Observasi dan catat masukan makanan
pasien.
3. Berikan / Anjurkan pada klien untuk
makanan sedikit namun sering dan atau
makan diantara waktu makan
4. Kolaborasi pemberian obat