LAMPIRAN

Lampiran 1. Fulmer SPICES: An Overall Assessment Tool for

Older Adults

Patient Name: Ny. G Date: 21 Februari 2017

SPICES EVIDENCE

Yes No

Sleep Disorders

Problems with Eating or Feeding

Incontinence

Confusion

Evidence of Falls

Skin Breakdown

Adapted from Fulmer, T. (1991). The Geriatric Nurse Specialist Role: A New Model. Nursing
Management, 22(3), 91- 93. Copyright Lippincott Williams & Wilkins, http://lww.com.
 Lampiran 2
BRADEN SCALE

Nama Pasien : Ny.G (83tahun) Nama Pemeriksa : Walydi

PERSEPSI 1.Keterbatasan Total 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada

SENSORI Gangguan
Tidak berspon pada
Kemampuan untuk rangsang nyeri Hanya berespon Berespon pada Berespon
mengenal adanya karena menurunnya terhadap rangsang perintah verbal, pada perintah
tekanan kesadaran nyeri tapi tidak selalu verbal/ Tidak
ketidaknyamanan atau Tidak mampu mengkomunikasika menderita
Terbatasnya menyatakan n adanya gangguan
kemampuan untuk ketidakmampuan, ketidaknyamanan sensori
merasakan nyeri di hanya berupa atau
seluruh tubuh rintihan atau gelisah Menderita beberapa
atau gangguan sensori
Menderita gangguan yang membatasi
sensori yang kemampuan
membatasi merasakan
kemampuan nyeri/ketidaknyama
merasakan nan pada satu atau
nyeri/ketidaknyaman dua ekstremitas
an dihampir separuh
tubuhnya
KELEMBAPAN 1.Selalu lembab 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Jarang
lembab

Derajat Keadaan kulit selalu Kulit sering lembap, Kulit kadang Kulit biasanya
kelembaban kulit basah oleh keringat, tapi tidak selalu. lembap, linen kering linen
urine, dll. Hal ini Linen harus diganti seharusnya diganti diganti sesuai
diketahui saat pasien setidaknya 1x/shift setiap hari tindakan rutin
bergerak atau
berbalik
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks 4.Walk
occasionally frequently

Tingkat aktivitas Hanya berbaring di Tidak mampu Jarang berjalan,

fisik tempat tidur berjalan/berdiri. hanya jarak dekat
Tidak mampu dengan atau tanpa
menahan berat badan bantuan. Lebih
sendiri, harus banyak berbaring
dibantu menuju kursi atau duduk
MOBILITAS 1.Imobilitasi total 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada
batasan

Kemampuan unutk Tidak mampu Mampu merubah Mampu merubah Mampu dan
berubah dan merubah posisi posisi tubuh, tapi posisi tubuh sendiri sering
mengatur posisi tubuh tanpa bantuan tidak sering mampu berubah posisi
tubuh begerak sendiri tubuh tanpa
bantuan
NUTRISI 1.Sangat buruk 2.Kemungkinan 3.Adekuat 4.Excellent
adekuat

Pola makan Tidak pernah makan Jarang makan, hanya Memakan

habis, hanya 1/3 porsi. separuh lebih
porsi. Kurang makan Mengkonsumsi porsi, 4 porsi
protein/hari, kuran supplement protein
minum atau atau
atau Menerima kurang Menggunakan
Puasa dan atau dari jumlah optimal NGT atau
terpasang IV line dat=ri makanan cair mendapat TPN
lebih dar i 5 hari per-NGT yang memenuhi
nutrisi yang
dibutuhkan
FRICTION & 1.Bermasalah 2.Potensi terjadi 3.Tidak ada
SHEAR masalah masalah

Membutuhkan Bergerak dengan Bergerak di

bantuan maksimal memerlukan bantuan tempat tidur dan
dalam bergerak. minimal kursi secara
Tidak mampu mandiri, memiliki
mengangkat badan kekuatan otot
tanpa bergesekan untuk
dengan alas mengangkat
badan sempurna
sebelumbergerak.
Mampu
mempertahankan
posisi saat duduk
ataupun tidur
Score: 20 (NORMAL)
15 18 berisiko 13 14 resiko sedang 10 12 resiko tinggi 9 resiko sangat tinggi
 Lampiran 3 KATZ INDEX
Nama Klien: Ny. G (83 tahun) Nama pemeriksa: Walydi
AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN
(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah Dengan pemantauan, perintah,
ataupun didampingi pendampingan personal atau
perawatan total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa Mandi dengan bantuan lebih dari
Poin : 1 bantuan, atau hanya memerlukan satu bagian tuguh, masuk dan
bantuan pada bagian tubuh keluar kamar mandi. Dimandikan
tertentu (punggung, genital, atau dengan bantuan total
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Bisa Membutuhkan bantuan dalam
Poin : 1 jadi membutuhkan bantuan untuk berpakaian, atau dipakaikan baju
memakai sepatu secara keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), Butuh bantuan menuju dan keluar
Poin : 1 mengganti pakaian, membersihkan toilet, membersihkan sendiri atau
genital tanpa bantuan menggunakan telepon
PINDAH (1 poin) (0 poin)
POSISI Masuk dan bangun dari tempat Butuh bantuan dalam berpindah
tidur / kursi tanpa bantuan. Alat dari tempat tidur ke kursi, atau
Poin : 1 bantu berpindah posisi bisa dibantu total
diterima
KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)
Mampu mengontrol secara baik Sebagian atau total inkontinensia
Poin :1 perkemihan dan buang air besar bowel dan bladder
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan makanan ke Membutuhkan bantuan sebagian
Poin : 1 mulut tanpa bantuan. Persiapan atau total dalam makan, atau
makan bisa jadi dilakukan oleh memerlukan makanan parenteral
orang lain.

TOTAL POIN : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0

= Rendah (Sangat tergantung)
Berdasarkan hasil kartz index didapatkan hasil adalah 6, termasuk dalam kategori
mandiri
Lampiran 4
FORMAT PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama Pasien : Ny. G

Usia Pasien : 85 Tahun
Pendidikan : Tidak sekolah
Nama Pemeriksa : Walydi
Tanggal : 21 Februari 2017
Waktu : 10.00 WIB

Skor Skor Pertanyaan Keterangan

maks pasien
5 5 Sekarang (hari), (tgl), (tahun), siang/malam? Orientasi
: klien dapat menyebutkan hari, tanggal, tahun,
siang/malam dengan bantuan
: Selasa, tanggal ingat, februari, 2017, pagi
5 5 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), Orientasi
(kelurahan), (kabupaten), (provinsi)
: Klien mengatakan tinggal di wisma talkondho,
PSTW Abiyoso,kelurahan lupa, pakem, yogya
3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta klien Registrasi
untuk mengulangi nama masing-masing benda . . . .
almari, sepatu, buku . . . .satu detik untuk tiap benda
( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
: klien dapat menyebutkan kembali sepatu, meja,
telapak meja, gelas, mangkok dan kursi
4 4 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan Atensi dan
pengurangan 5. Berhenti setelah 75 ( Nilai 1 untuk tiap kalkulasi
jawaban benar)
: klien bisa menghitung dengan benar
3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah disebutkan Mengingat
di atas. ( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
: klien hanya dapat menyebutkan sepatu, kursi
9 9 - Apakah nama benda ini ? ( lihat Bahasa
klien menunjuk dan menyebut nama
barang, misal menunjuk pensil dan
menyebut pensil) (2 poin)
: klien dapat menyebutkan benda yang
ditunjukkan sendiri (bolpoin dan buku)
- Ulangi kalimat . . . .TIDAK JIKA,
DAN ATAU TETAPI (1 poin)
: klien dapat mengulangi kalimat
tersebut.
- Laksanakan 3 perintah . . .
PEGANG SELEMBAR KERTAS
DENGAN TANGAN KANAN,
 LIPAT PADA PERTENGAHAN,
LETAKKAN KEMBALI DI
LANTAI (3 poin)
: klien melakukan perintah dengan baik
- Baca dan laksanakan perintah . . .
PEJAMKAN MATA (1poin)
: klien bisa melaksanakan dengan baik
- Tulis sebuah kalimat . . .bunga (1
poin)
: klien dapat menulis
- Tirulah gambar di bawah ini . . . . .
(1 poin)

: klien bisa menggambar dan menirukan obyek

yang dicontoh.

Total 27 Rentang normal

skor

30 27 : rentang Normal
20 26 : Demensia ringan
10 19 : Demensia sedang
< 10 : Demensia berat
 Lampiran 5
THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien: Ny. G Usia: 83 tahun Pemeriksa: Walydi
THE SHORT PORTABLE MENTAL Response Incorrect Responses
STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Question
1. What are the date, month, and year? +
2. What is the day of the week? +
3. What is the name of this place? +
4. What is your phone number? -
5. How old are you? +
6. When were you born? +
7. Who is the current president? +
8. Who was the president before him? +
9. What was your mother's maiden name? -
10. Can you count backward from 20 by 3's? +

Keterangan:
- : Pernyataan salah tidak sesuai kondisi sebenarnya
+ : Pernyataan benar dan sesuai kondisi sebenarnya
Total kesalahan: 2
Interpretasi: fungsi mental normal
 Lampiran 6 klien Ny. G (83 Tahun)
SKALA DEPRESI GERIATRIK
(Yesavage dan Brink, 1983)

No Keterangan Ya Tidak

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda?

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau

kesenangan anda?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

4. Apakah anda sering merasa bosan?

5. Apkah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan

mengerjakan sesuatu yang baru?

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang?

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?

12. Apakah anda merasa tidak berhaga seperti perasaan anda saat ini?

13. Apakah anda merasa anda penuh semangat?

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

15. Apakah anda pikir bahwa orang lainlebih baik keadaannya daripada
anda?

Penilaian:
- Setiap jawaban yang sesuai dengan kunci mendapat nilai 1
- Skor 5 9 mengalami depresi ringan
- Skor >10 resiko depresi berat

LAMPIRAN 7 KLIEN Ny. G APGAR SKOR KELUARGA

 Tidak pernah
APGAR Keterangan Kadang (1) Selalu (2)
(0)
Saya merasa puas karena saya bisa meminta bantuan
Adaptasi pada keluarga /(teman-teman) saya pada saat saya
merasa kesusahan.

Saya merasa puas dengan cara keluarga /(teman-

Partnership teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.

Saya merasa puas bahwa keluarga /(teman-teman)

Growth saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru.

Saya merasa puas dengan cara keluarga /(teman-

teman) saya mengekspresikan perhatian dan kasih
Afeksi
sayang dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih atau mencintai.

Saya puas dengan cara keluarga/ (teman-teman)saya

Resolve
menyediakan waktu bersama- sama dengan saya.

Total Nilai 6

Interpretasi :
1. Nilai < 3 : Disfungsi keluarga tinggi
2. Nilai 4 6 : Disfungsi keluarga sedang
3. Nilai 7 10 : Baik

Lampiran 8 klien Ny. G (83 Tahun)

PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)
Petunjuk:
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur. Jawaban lansia sebaiknya
menunjukkan jawaban yang paling akurat atas kebiasaan tidur lansia pada sebagian besar siang dan
malam. Jawablah seluruh pertanyaan.
1. Pada pukul berapa anda biasanya tidur? ........................................
2. Berapa lama (berapa menit) anda membutuhkan waktu untuk
tertidur?.............................................................................................................
3. Pukul berapa biasanya anda bangun di pagi
hari? ...................................................................................................................................
4. Berapa jam anda tidur pada malam hari? (Ini berbeda dengan jumlah jam yang anda habiskan di
tempat tidur)..........................................................................................................................
Petunjuk:
5. Selama sebulan terakhir, tidur anda sering terganggu karena....
Tidak ada dalam sekali seminggu dua kali seminggu Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir seminggu

a. Tidak bisa
tertidur dalam
waktu 30 menit
b. Terbangun di
tengah malam atau
dini hari
c. Harus bangun
untuk
menggunakan
kamar mandi
d. Sulit untuk
bernafas saat tidur

e. Batuk atau
mendengkur keras
saat tidur
f.
Merasakedinginan
g. Merasa terlalu
panas saat tidur
h. Mengalami
mimpi buruk
i. Merasa nyeri

j. Alasan lain,
kalau ada tolong
jelaskan:
termasuk seberapa
sering anda
mengalaminya

Tidak ada Kurang dari sekali Sekali atau dua Tiga kali atau lebih
 pada bulan seminggu kali seminggu seminggu
lalu

6. Selama bulan ini

seberapa sering anda
meminum obat (resep)
untuk membantu anda
tidur?
7.Selama sebulan ini,
seberapa sering anda
mengalami kesulitanuntuk
terjaga ketika anda
makan, atau terlibat dalam
kegiatan sosial pada siang
hari?
8. Selama Sebulan ini
seberapa banyak masalah
yang anda hadapi,
sehingga anda tetap
berikeras dan semangat
untuk menyelesaikannya?
Sangat Cukup baik Kurang baik Sangat buruk
baik
9. Selama bulan ini
bagaimana anda menilai
kualitas tidur anda,
mencakup kepuasan dan
kecukupan tidur anda?

Lampiran 9 klien Ny. G (83 Tahun) INVENTARIS DEPRESI BECk

Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

Nama Klien : Ny. G

Tanggal : 21/02/2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tingkat Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : Gunung ketur Yogyakarta

Skore
Uraian
A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
 1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
 0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian
04 Depresi tidak ada atau minimal.
57 Depresi ringan
8 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family practice (1972)

LAMPIRAN 10 Ny. G Penilaian Risiko Jatuh dengan Skala Morse (Fall Morse Scale)

Variabel Nilai numerik Skor

 Tidak : 0
1. Riwayat jatuh, waktu < 3 bulan 0
Ya : 25
Tidak : 0
2. Diagnosis Sekunder (Diagnosa lebih dari satu) 15
Ya : 15
3. Bantuan ambulasi
Tidak ada/bed rest/ bantuan perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15 0
Furnitur (perabotan seperti : tempat tidur, kursi, lemari) 30
Tidak : 0
4. IV or Akses IV (Intravena atau Akses Intravena) 0
Ya : 20
5. Gaya berjalan
Normal/bed rest/kursi roda 0
Lemah 10 0
Gangguan 20
6. Status mental
Orientasi pada kemampuan sendiri 0 0
Overestimates atau forgets limitations 15
TOTAL 15

Jumlah total skor dari pengkajian Skala Morse (Fall Morse Scale) dapat dilihat sebagai berikut :
Skor Skala Morse
Level Risiko Tindakan
(Fall Morse Scale)

Tidak ada 0 24 Tidak ada

risiko

Risiko Rendah 25 50 Lakukan intervensi pencegahan risiko rendah

jatuh

Risiko Tinggi 51 Lakukan intervensi pencegahan risiko tinggi

jatuh