Anda di halaman 1dari 1

BLANGKO HERREGISTRASI SISWA SMK NEGERI 4 MALANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017 BLANGKO HERREGISTRASI SISWA SMK NEGERI 4 MALANG

NGKO HERREGISTRASI SISWA SMK NEGERI 4 MALANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : .... 1. Nama lengkap : ....


2. Tempat, tanggal lahir : .... 2. Tempat, tanggal lahir : ....
3. Jenis Kelamin : .... 3. Jenis Kelamin : ....
4. Agama : .... 4. Agama : ....
5. Kelas/Paket Keahlian : .... 5. Kelas/Paket Keahlian : ....
6. NISN : .... 6. NISN : ....
7. NIK : .... 7. NIK : ....
8. No. peserta UN SMP : .... 8. No. peserta UN SMP : ....
9. No. Ijazah SMP : .... 9. No. Ijazah SMP : ....
10. No. SKHUN SMP : .... 10. No. SKHUN SMP : ....
11. No. Tlp siswa : .... 11. No. Tlp siswa : ....
12. Nama Orangtua : .... 12. Nama Orangtua : ....
13. Pekerjaan Orangtua : .... 13. Pekerjaan Orangtua : ....
14. No Tlp Orangtua : .... 14. No Tlp Orangtua : ....
15. Alamat : .... 15. Alamat : ....
16. Nama Walimurid : .... 16. Nama Walimurid : ....
17. Pekerjaan Walimurid : .... 17. Pekerjaan Walimurid : ....
18. Nomor Tlp Walimurid : .... 18. Nomor Tlp Walimurid : ....
19. Alamat : .... 19. Alamat : ....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang saya isikan di atas adalah BENAR dan saya telah Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang saya isikan di atas adalah BENAR dan saya telah
melengkapi semua persyaratan her registrasi. melengkapi semua persyaratan her registrasi.

Mengetahui, Malang, . 2017 Mengetahui, Malang, . 2017


Petugas SPP/Pupendik Siswa Petugas SPP/Pupendik Siswa

Petugas Her registrasi, Petugas Perpustakaan, Petugas Her registrasi, Petugas Perpustakaan,

................................................... . .................................................. ................................................... . ..................................................

Untuk Siswa Untuk Petugas Herregistrasi

Anda mungkin juga menyukai