BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

No. RM : 178664

Nama : Tn. AS

Umur : 25 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat Sekarang : Kav. Saguba blok B2 no.99

Tanggal Masuk : 13 Juni 2017, via IGD

II. RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 juni 2017

pukul 09.00 WIB di kamar operasi.

A. Keluhan Utama
Kaki sebelah kiri terasa nyeri dan bengkak

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD tanggal 13 Juni 2017 dengan keluhan kaki

kiri terasa nyeri dan bengkak. Keluhan disertai sakit kepala, pusing,

nyeri pada kaki kanan dan kiri. Mual (+), muntah (+), gangguan

penglihatan (+). Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 4 hari SMRS.

Sebelumnya tanggal 12 Juni 2017 sudah dibawa ke IGD dengan fraktur

terbuka tibia fibula.

3
 C. Riwayat Penyakit Terdahulu

Asma (-), hipertensi (-), DM (-), gastritis (-), merokok (+), alergi (-),

riw.operasi (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami penyakit serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tampak sakit berat

Kesadaran

Compos Mentis (PGCS: E4V5M6)

Vital Sign

Tekanan Darah : 110/56mmhg

Nadi : 109x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,8oC

Data Antropometri

Tinggi Badan : 160cm

Berat Badan : 50kg

4
 Status Generalis

Kepala : normochepali, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata : simetris, perdarahan subkonjugtiva (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek

cahaya (+/+), pupil isokor dengan diameter 2,5 mm ODS

Telinga : deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-), sekret (-/-)

Hidung : deformitas (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering (+), sianosis (-)
Thorax :
- Pulmo
Inspeksi : bentuk simetris, retraksi sela iga (-)
Auskultasi : SN vesikuler (+/+), Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-)
- Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Auskultasi : bunyi jantgung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :

- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas:

- akral hangat (+/+), CRT <3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 Juni 2017:
Hb: 9,1 gr/dl
Lekosit: 8600 /ul
Ht: 26%
Eritrosit: 2,5 jt/ul
Trombosit: 157rb/ul
MCV : 104,3 Fl
MCHC : 34,6 g/dl
APTT : 39,8 detik
PT : 10 detik
INR : 0,93 %
SGOT : 10 U/l
SGPT : 34 U/l

5
 V. DIAGNOSIS
Open Fractur Tibia Fibula (S) + ASA III E

VI. LAPORAN ANESTESI

Perioperatif:
- Inform consent (+)
- Puasa 6 jam sebelum operasi
- Terpasang IV line dengan infus RL 500cc, mengalir lancar
Premedikasi: Ondansentron 4mg + Dexamethasone 10mg, midazolam 2mg
Jenis Anestesi: Regional anestesi
Teknik Anestesi: Regional anestesi dengan epidural anestesi
Analgetik: Fentanil 25mcg
Pernapasan: spontan
Posisi: supine
Maintenance: O2 2L, ropivacaine 15 mg setiap 30 menit pada kateter

epidural
Monitoring: Vital sign tiap 3 menit selama operasi berlangsung, pernapasan,

saturasi oksigen, cairan, dan perdarahan.

Lampiran tindakan monitoring tindakan operasi:

Tekanan
Pukul Tindakan Nadi Saturasi
Darah
- Pasien masuk kamar operasi, 110 / 56
dibaringkan di meja operasi
- Pemasangan pulse oxymetri,
09.00 stetoskop prekordial. 109 100
- Premedikasi: ondansentron
4mg, dexamethasone 10mg
- Midazolam 2 mg
Obat analgetik dimasukan: 128/72
09.15 - IV: fentanyl 25mcg 95 100
- Inhalasi: O2 2L
09.20 Dilakukan epidural anestesi 100 99 128/72
Operasi dimulai, injeksi 120/70
09.30 102 99
ropavacaine 15 mg
09.45 101 100 110/70
10.00 Injeksi ropavacaine 15mg 95 99 105/68
10.15 93 100 110/70
10.30 Injeksi ropavacaine 15mg 90 100 110/68
10.45 92 100 108/70
11.00 Injeksi ropavacaine 15mg 89 100 110/70
11.15 85 99 110/72
11.30 Injeksi ropavacaine 15mg 84 99 111/70

6
 11.45 90 100 113/90
12.00 Injeksi ropavacaine 15mg 90 100 110/85
12.15 Operasi selesai 92 100 110/88
12.30 90 100 111/90

Kebutuhan cairan perioperatif:

- Cairan : 40 + 20 + 30 = 90 cc

- Pengganti Puasa (PP) = 6 x 90 cc = 540 cc

- Stress Operasi (SO) = 6 cc/kg x 50 kg = 300 cc

Jam I = M + PP + SO = 90 + 270 + 300 = 660 cc

Post Operatif

Pasien masuk ruang pulih (recovery room) pk. 12.15 WIB

Skor Bromage

No Kriteria Skor Skor Pasien

1 Dapat mengangkat tungkai 0
0
bawah
2 Tidak dapat menekuk lutut 1
tetapi dapat mengangkat 0
kaki
3 Tidak dapat mengangkat 2
tungkai bawah tetapi masih 2
dapat menekuk lutut
4 Tidak dapat mengangkat 3
0
kaki sama sekali
Skor Total 2

Instruksi Post Operatif

7
- Awasi KU, TTV dan perdarahan

- Jika sadar penuh, tidak mual muntah boleh pindah ke ruangan bangsal

- Terapi lain sesuai TS operator